Come calcolare l'analisi del liquido peritoneale. Esame del liquido peritoneale

Infezione ematogena possibile in condizioni settiche (urosepsi, sepsi odontogena), o inåðåíîñ e microrganismièç qualsiasi âíåáðþøèííîãî î÷àãà infezioni dovute a batteriemia. Pertanto, se i pazienti con peritonite PD presentano sintomi sistemici significativi, devono essere eseguite emocolture, sebbene i risultati delle colture siano raramente positivi.

L'infiammazione del sito di uscita esterno del catetere e l'infezione del tunnel dovrebbero essere considerate condizioni potenzialmente pericolose per lo sviluppo della peritonite.

^ QUADRO CLINICO DELLA PD-PERITONITE.

Il periodo di incubazione della peritonite PD è solitamente di 24-48 ore, ma a volte può essere più breve (6-12 ore). I principali sintomi di peritonite nei pazienti con malattia di Parkinson e la frequenza delle loro manifestazioni sono presentati nella tabella. 12.

Tabella 12

SINTOMI DI PD-PERITONITE (D.J.Leehey e.a., 1994)

Nella maggior parte dei pazienti con peritonite, si manifesta dolore addominale insieme ad opacità del dializzato. Tuttavia, in alcuni casi, il dolore può manifestarsi dapprima in assenza di cambiamenti nel dializzato e solo dopo il successivo scambio o il giorno successivo diventa torbido.

Oltre ai sintomi elencati, alcuni pazienti talvolta sperimentano una profonda ipotensione e shock. Ciò di solito si verifica con la peritonite causata da Staphylococcus aureus o dalla flora fecale (spesso con una causa intra-addominale di peritonite).

La diagnosi di peritonite si basa sulla presenza di almeno due dei seguenti segni:

1. Sintomi di infiammazione del peritoneo;

2. Fluido peritoneale torbido con un numero aumentato di cellule (più di 100 per μl) con un contenuto predominante (più del 50%) di neutrofili;

3. Dimostrazione della presenza di batteri nel liquido peritoneale mediante striscio o coltura.

Si distinguono le seguenti varianti del decorso clinico della peritonite PD:

^ Peritonite semplice – una rapida diminuzione della gravità dei sintomi dopo l’inizio della terapia, ed entro 2-3 giorni la loro completa scomparsa. Durante questo periodo, la citosi diminuisce e le colture batteriche diventano sterili. Qualsiasi prolungamento dei sintomi è un indicatore di un decorso complicato o di una scelta inadeguata della terapia antibiotica.

^ Peritonite refrattaria - peritonite che non può essere trattata (nessun miglioramento clinico) entro 3-4 giorni. Lo striscio e la coltura devono essere ripetuti e la terapia antimicrobica modificata di conseguenza. Se 3-5 giorni di terapia intensificata modificata non portano ad un miglioramento, il catetere viene rimosso e la terapia antimicrobica (endovenosa o orale) viene continuata per altri 5-7 giorni. Il paziente viene trasferito in emodialisi per diverse settimane e quindi viene impiantato un nuovo catetere.

^ Peritonite ricorrente – ricomparsa di sintomi e colture positive (stesso microrganismo) dopo che sono diventate negative o aumento delle cellule polimorfonucleate nel dializzato dopo il loro declino. La recidiva riflette un trattamento inadeguato o l'apertura di una cavità ascessuale precedentemente inaccessibile al trattamento (la formazione di ascessi è rara, di solito con una combinazione di batteri anaerobi e flora gram-negativa). In caso di ascesso, la flora fecale e lo Staphylococcus aureus dovrebbero essere sempre esclusi a causa del suo effetto fibrinoattivo.

^ Peritonite ripetuta – ricomparsa dei sintomi della peritonite entro 4 settimane dal completamento della terapia. Indica una terapia inadeguata o un focolaio attuale di infezione (infiammazione del sito di uscita del catetere esterno, infezione del tunnel), da cui si verifica la contaminazione. Molto spesso associate a S. epidermidis o a un microrganismo gram-negativo, si verificano anche forme coltura-negative. La tattica è simile alla peritonite refrattaria; la durata del trattamento è aumentata a 2-4 settimane. Inoltre, viene utilizzata la terapia fibrinolitica.

^ Infezione ricorrente – un nuovo episodio di peritonite che si verifica più di 4 settimane dopo la guarigione con lo stesso microrganismo o con un diverso. Con lo stesso agente patogeno si dovrebbe cercare un focus interno.

^ DIAGNOSI DI LABORATORIO E MICROBIOLOGICA DELLA PERITONITE.

Se si verificano dolore addominale e/o intorbidimento del dialisato in pazienti in terapia con DP, è necessario eseguire la seguente diagnostica:

1. 
   ^ Fluido peritoneale per la colorazione di Gram.

1. 
   ^ Esame del liquido peritoneale per citosi.

1. 
   ^ Esame del liquido peritoneale per la coltura.

I campioni dovrebbero essere prelevati il ​​più presto possibile, preferibilmente dal primo sacchetto torbido. Un ritardo di diverse ore dalla raccolta alla coltura non riduce la qualità dello studio;

È necessario concentrare grandi volumi per migliorare i risultati;

Nei pazienti che già ricevono antibiotici, potrebbe essere necessario lavare i campioni con soluzione salina sterile o resina a scambio ionico che rimuove gli antibiotici;

La stanza ottimale è 5-10 ml. dializzare in 2 provette con terreno sanguigno.

I test di identificazione e un antibiogramma dovrebbero essere eseguiti il ​​prima possibile per selezionare la terapia antibiotica ottimale.

1. 
   Esame del sangue clinico.

^ CAUSE DI PERITONITE.

Microrganismi Gram-positivi:

Stafilococco coagulasi negativo. H Molto spesso si tratta di Staphylococcus epidermidis, che causa una forma lieve e benigna di peritonite. Origine - cutanea, vie di penetrazione - intracatetere o pericatetere con infiammazione del sito di uscita esterno del catetere. Risponde bene alla terapia antibiotica appropriata, i sintomi solitamente scompaiono dopo 2-3 giorni di trattamento. Questa forma è più adatta per il trattamento domiciliare con antibiotici orali.

^ Staphylococcus aureus. Causa peritonite più grave, talvolta con ipotensione e shock settico. Quando i sintomi sono gravi, l’infezione solitamente risponde bene alla terapia antibiotica. Il trattamento viene effettuato con antibiotici penicillinici in combinazione con rifampicina. Il miglioramento clinico è più lento e talvolta si riscontrano ascessi residui. L'infiammazione frequente e ripetuta del sito di uscita esterno del catetere e l'infezione del tunnel possono portare alla necessità di rimuovere il catetere.

^ Streptococchi alfa-emolitici. Molto spesso, viene isolato lo streptococco viridante, che causa una forma lieve di peritonite, sebbene i pazienti spesso lamentino un forte dolore addominale. L’infezione di solito risponde bene agli antibiotici penicillinici. Oltre al greening, possono essere coinvolti anche altri tipi di streptococchi alfa-emolitici (Str. sanguinis, Str. bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Questa infezione si diffonde probabilmente per via ematogena e intracatetere dalla flora orale.

Enterococchi. Rappresentano la flora fecale e si diffondono transmuralmente. La peritonite con questo agente patogeno non ha caratteristiche distintive da infezione da gram-negativi. Solitamente sensibile alla vancomicina, sebbene siano stati identificati anche ceppi resistenti.

^ Difteroidi, propionobatteri . Microrganismi cutanei, la via di infezione è intracatetere. La maggior parte risponde bene a molti antibiotici.

Microrganismi Gram negativi.

Enterobatteriacee. Molto probabilmente, sono caratterizzati da una contaminazione fecale diretta della cavità peritoneale una piccola quantità di potrebbe staccarsi dalla pelle. Se dal dialisato viene coltivato più di un microrganismo gram-negativo, deve essere presa in considerazione la perforazione intestinale. Il trattamento ha solitamente successo con aminoglicosidi e cefalosporine.

^ Pseudomonas aeruginosa . Il trattamento della peritonite di questa eziologia è difficile; la peritonite è solitamente preceduta o accompagnata da un'infezione del sito di uscita esterno del catetere ed è possibile la formazione di ascessi intra-addominali multipli e sepsi. Insieme allo Staphylococcus aureus, questa infezione è la ragione più comune per la rimozione del catetere nei pazienti con malattia di Parkinson. Il trattamento inizia con aminoglicosidi e antibiotici antipseudomonas.

Acinetobacter. La malattia non ha caratteristiche peculiari, infezione presumibilmente da ambiente, solitamente dall'acqua. Risponde bene alla terapia antibiotica appropriata.

^ Altri microrganismi . Sono stati descritti episodi di peritonite causati da diversi microrganismi (Hemophilus, Neisseria, Flavobakteria, Campylobacter, ecc.). Ciò suggerisce che molti microrganismi potrebbero essere una potenziale causa di peritonite PD o essere inoculati nella cavità peritoneale di pazienti sottoposti a PD in quantità sufficientemente grandi.

Anaerobi.

Clostridi, batterioidi. La coltura di questi batteri è un indicatore di contaminazione fecale. Sebbene rari, causano una grave peritonite con un'elevata tendenza alla formazione di ascessi, che di solito richiedono la laparotomia.

Micobatteri.

Mycobacterium tuberculosis osservato nella maggior parte dei casi in pazienti affetti da tubercolosi con terapia inadeguata. La via di diffusione è ematogena. La natura tubercolare della peritonite deve essere sospettata nei pazienti ad alto rischio con aumento della citosi con predominanza di cellule monocitiche e ripetuti risultati colturali negativi. Può essere indicata una biopsia peritoneale. Il test della tubercolina è inaffidabile a causa della scarsa risposta cutanea nei pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale. Il trattamento consiste nella chemioterapia antitubercolare a lungo termine e nella rimozione del catetere peritoneale.

Peritonite causata da Micobatterio chelonei, notato con PD intermittente. Probabilmente l'infezione arriva attraverso l'acqua. È stata segnalata peritonite causata da Micobacterium fortuitum.

Funghi.

^ Funghi di lievito La causa più comune è la peritonite fungina PD. Le vie di infezione più probabili sono intracatetere e pericatetere e dovrebbe essere presa in considerazione anche la via vaginale. L’infezione da lievito è difficile da trattare con antibiotici antifungini ed è resistente ai meccanismi di difesa dei fagociti. La 5-fluorocitosina, frequentemente utilizzata, da sola non è sufficiente a causa del rapido sviluppo di resistenza. L'amfotericina B non viene somministrata per via intraperitoneale a causa dei suoi effetti irritanti e dolorosi. Il trattamento con amfotericina, miconazolo, ketoconazolo da soli o senza 5-fluorocitosina è inefficace, quindi la decisione di rimuovere il catetere peritoneale deve essere presa precocemente. Dopo aver rimosso il catetere, i sintomi della peritonite scompaiono rapidamente. Se non è possibile rimuovere il catetere e si tenta una terapia antibiotica, è utile passare il paziente alla PD intermittente.

^ Funghi filamentosi raramente infettano il catetere e causano peritonite, ma poiché la maggior parte è resistente agli antibiotici antifungini, può essere necessaria la rimozione precoce del catetere.

La resistenza della peritonite fungina assomiglia all'infezione da parte di microrganismi che colonizzano il catetere in silicone e formano un biofilm resistente agli antibiotici. Questo è ciò che spesso determina la tattica di rimozione del catetere per eliminare l'infezione.

^ Infezione criptogenica.

La diagnosi differenziale per soluzioni torbide e colture negative deve essere posta tra le seguenti condizioni: tecnica colturale inadeguata, terapia antibiotica prima della coltura, peritonite chimica, tumore addominale, ascite chilosa, peritonite eosinofila, pancreatite, peritonite sclerosante, ovulazione o mestruazioni.

Peritonite "sterile" o asettica. Questa condizione è solitamente associata a difetti nell'esame microbiologico o nell'esame del campione dopo l'uso di antibiotici. L'incidenza della peritonite sterile varia dal 2 al 20%.

^ Peritonite eosinofila . Di solito osservato nel primo periodo dopo l'impianto del catetere. Talvolta, ma non sempre, è associata all'eosinofilia. Di solito non accompagnato dal rilascio di batteri in coltura. Tipicamente, i pazienti non hanno dolore o febbre, ma solo torbidità del dializzato. Questa condizione si risolve da sola entro 2 giorni senza trattamento o altre complicazioni. Si ritiene che la peritonite eosinofila sia associata a sostanze chimiche irritanti eliminate dal catetere peritoneale, dalle linee o dall'uso medicinali, a cui il paziente è ipersensibile.

^ Peritonite neutrofila . La neutrofilia del dializzato senza batteri inoculanti si verifica nelle malattie accompagnate da diarrea, nonché quando l'endotossina entra nella cavità addominale.

^ Peritonite chimica . La peritonite chimica asettica è stata descritta all'inizio della pratica della DP. Sono stati descritti casi di torbidità del dialisato dovuti alla somministrazione intraperitoneale di vancomicina.

^ Dializzato sanguinante . Si osserva in alcuni pazienti durante le mestruazioni o l'ovulazione. Di norma non ci sono conseguenze e si risolve dopo diversi scambi.

Pancreatite. Solitamente confermato dal quadro clinico, da un aumento di almeno tre volte dell'amilasi nel sangue e del dializzato e dai dati radiografici.

Ascite chilosa ha una citosi caratteristica.

^ TRATTAMENTO DELLA PERITONITE.

1. 
   Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.

Identificazione della flora Gram-positiva (Schema 1).

Di norma è possibile identificare i patogeni Gram-positivi entro 24-48 ore nel 70-90% dei casi. Se viene rilevato un enterococco, la cefalosporina viene sostituita con ampicillina alla dose di 125 mg/l ad ogni scambio; la terapia con aminoglicosidi può essere continuata tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno. Poiché gli enterococchi spesso colonizzano il tratto gastrointestinale, quando li si identifica è consigliabile escludere la patologia intra-addominale. È inoltre necessario continuare lo studio della coltura peritoneale, poiché nel dializzato insieme agli enterococchi possono essere rilevati altri microrganismi che si dividono meno rapidamente.

Quando si identifica lo Staphylococcus aureus, ulteriori tattiche di trattamento si basano sulla sua sensibilità alla meticillina. Se il patogeno è sensibile alla meticillina (e quindi alle cefalosporine), la somministrazione di aminoglicosidi deve essere interrotta. Inoltre, poiché dall'inizio della terapia empirica all'identificazione passano 24-48 ore, è possibile valutare l'efficacia della terapia empirica. Se la terapia è efficace si deve continuare la somministrazione del farmaco antistafilococcico scelto empiricamente, ma se il miglioramento clinico non è sufficiente è necessario aggiungere 600 mg di rifampicina al giorno per via orale in 1 o 2 dosi alla terapia intraperitoneale con cefalosporine e la somministrazione dell'aminoglicoside deve essere interrotta. In alternativa alle cefalosporine, può essere utilizzata la nafcillina alla dose di 125 mg/l per via intraperitoneale ad ogni scambio.

Se viene rilevato Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, la somministrazione di aminoglicoside deve essere interrotta e la cefalosporina deve essere sostituita con clindamicina o vancomicina. La vancomicina può essere somministrata alla dose di 2 g (30 mg/kg) per via intraperitoneale una volta ogni 7 giorni. Se la diuresi residua rimane superiore a 500 ml/die, l'intervallo tra le somministrazioni deve essere di 5 giorni. In alternativa alla vancomicina può essere utilizzata la teicoplanina alla dose di 15 mg/kg ogni 5-7 giorni. Quando si utilizza la vancomicina nella pratica pediatrica, si deve dare la preferenza alla somministrazione continua piuttosto che intermittente.

Se viene identificato un patogeno Gram-positivo diverso da enterococco e Staphylococcus aureus, la terapia con cefalosporine deve essere continuata e la somministrazione di aminoglicosidi deve essere interrotta. Se si identifica uno Staphylococcus epidermidis relativamente resistente alle cefalosporine, è possibile continuare la terapia con cefalosporine ad alte dosi (almeno 100 mg/l) o utilizzare clindamicina o vancomicina (in caso di Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente). La vancomicina dovrebbe essere preferita anche se non si riscontra alcun miglioramento clinico entro 48 ore o se è presente una peritonite ricorrente. In caso di infezione non complicata, le cefalosporine di prima generazione possono essere utilizzate per via orale (cefradina 250 mg 4 volte/die o cefalexina 500 mg 4 volte/die) nella seconda settimana di terapia.

Schema 1. Tattica della terapia antibatterica quando si identifica la flora Gram-positiva

Assenza di un patogeno identificato in base ai risultati della coltura (Schema 2).

In circa il 20% dei casi l'agente patogeno non può essere identificato per vari motivi tecnici o medici. Secondo l'esperienza accumulata, in questo caso, in assenza di patogeni Gram-negativi con colorazione di Gram e effetto positivo della terapia per 4-5 giorni, è consigliabile proseguire la terapia con la sola cefalosporina e sospendere la somministrazione dell'aminoglicoside. La durata totale della terapia antibatterica deve essere di almeno 14 giorni. D'altra parte, se non si riscontra alcun miglioramento clinico, è necessario ripetere i test concentrandosi sui micobatteri.

Schema 2. Tattica della terapia antibatterica in assenza di identificazione dell'agente patogeno

Rilevazione di agenti patogeni Gram-negativi in ​​coltura (Schema 3).

Se viene identificato un agente patogeno sensibile alle cefalosporine, ad esempio Escherichia coli, Klebsiella o Proteus, non è necessario continuare la terapia con aminoglicosidi. Poiché l’obiettivo è quello di utilizzare lo spettro più ristretto di antibiotici volti a distruggere il patogeno identificato, l’uso di farmaci ad ampio spettro dovrebbe essere limitato e in molti casi l’uso di una cefalosporina di prima generazione può essere possibile, naturalmente, dopo aver ottenuto i risultati dei test di sensibilità. Quando si identificano diversi agenti patogeni, è necessario escludere la patologia chirurgica. Inoltre, quando si identificano gli anaerobi, o una combinazione di aerobi Gram-negativi e anaerobi, è necessario escludere la perforazione intestinale, che in questo caso è molto probabile. In questo caso, deve essere utilizzata una terapia di combinazione comprendente metronidazolo, cefalosporina e aminoglicoside alle dosi raccomandate.

Schema 3. Tattica della terapia antibatterica quando si identifica la flora Gram-negativa

Se viene identificato un patogeno del genere Pseudomonas (ad esempio Pseudomonas aeruginosa), è necessario continuare la terapia con aminoglicosidi, preferibilmente una volta al giorno. Le cefalosporine di prima generazione dovrebbero essere sostituite con farmaci che hanno attività antipseudomonas sulla base di test di sensibilità in vitro (Tabella 13). Devono essere utilizzati contemporaneamente almeno due farmaci attivi contro l'agente patogeno. La terapia dovrebbe continuare per 3-4 settimane. Se viene rilevata un'infezione del sito di uscita del catetere e/o un'infezione del tunnel, si consiglia di rimuovere il catetere.

Tabella 13.

Farmaci con attività contro Pseudomonas/Xanthomonas

Le dosi dei farmaci antibatterici sono presentate nella Tabella 14. La durata della terapia, l'esito e la prognosi sono determinati dall'eziologia dell'agente patogeno e dalla sua sensibilità ai farmaci antibatterici.

Tabella 14. Dosaggi di alcuni farmaci per il trattamento della peritonite (secondo Keane WF et al., 1996)

ND - dose di carico; PD - dose di mantenimento;

IV - endovenoso; IP - intraperitoneale;

Nota: quando si trattano pazienti con funzionalità renale residua, possono essere necessarie dosi elevate di farmaci, soprattutto se somministrati in modo intermittente.

^ APPROCCIO AL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI SENZA MIGLIORAMENTO CLINICO

Entro 48 ore dall’inizio della terapia, la maggior parte dei pazienti sperimenta un significativo miglioramento clinico. In rari casi, i sintomi persistono per 48-96 ore. Se non si osserva un miglioramento clinico entro 96 ore, è necessario ripetere l'esame del liquido peritoneale (citosi, colorazione di Gram, coltura).

Tra i motivi principali dell'inefficacia della terapia vi è la presenza di patologie addominali o ginecologiche che richiedono un trattamento chirurgico o la presenza di agenti patogeni insoliti, come micobatteri e funghi. L'identificazione di tali agenti patogeni spesso richiede tecniche di coltura speciali e dovrebbe essere eseguita in un laboratorio microbiologico altamente qualificato. Nei pazienti affetti da peritonite da S. aureus deve essere considerata la possibilità di infezione del tunnel, che può essere verificata mediante ecografia, TC o, meno comunemente, scintigrafia con gallio.

Se viene rilevata flora anaerobica e non si osserva alcun miglioramento clinico entro 96 ore, è indicata la rimozione del catetere e la revisione della cavità addominale, seguite dalla continuazione della terapia antibatterica per 5-7 giorni per via endovenosa dopo la rimozione del catetere peritoneale. Allo stesso modo, se non si riscontra alcun effetto della terapia entro 48-72 ore dal rilevamento di Pseudomonas aeruginosa, è necessario rimuovere il catetere e continuare la terapia antibiotica endovenosa. Il catetere deve essere rimosso anche se l'agente patogeno non viene identificato e i sintomi persistono per 96 ore.

^ DURATA DELLA TERAPIA ANTIBATTERICA

Nei pazienti con miglioramento clinico della flora Gram-positiva, di solito è sufficiente un ciclo di terapia antibiotica di 14 giorni. Nei pazienti con peritonite causata da Staphylococcus aureus, la durata della terapia raccomandata è di 21 giorni. Per la flora Gram-negativa, ad eccezione di Pseudomonas/Xanthomonas, si raccomanda una terapia di 14 giorni, anche se esistono evidenze a supporto della necessità di estendere tale terapia in alcuni casi a 21 giorni. La terapia per la peritonite causata da Pseudomonas/Xanthomonas deve continuare per almeno 21 giorni.

Se non si osserva un miglioramento clinico, i pazienti con peritonite Gram-positiva devono essere valutati 96 ore dopo la modifica della terapia antibiotica. Se i sintomi della peritonite persistono è necessaria la rimozione del catetere.

Il trattamento di solito continua per 7 giorni dopo l'ultimo risultato positivo della coltura. Poiché l'eliminazione dell'antibiotico viene rallentata dopo la sospensione del trattamento, la durata della terapia efficace aumenta e ammonta a 14-21 giorni. Alcuni microrganismi richiedono un trattamento più lungo. Se entro 4-5 giorni non si osserva alcun miglioramento clinico e si riduce la citosi, è necessario ripetere la coltura, cambiare gli antibiotici o sollevare la questione della rimozione del catetere.

1. 
   ^ Lavaggio peritoneale. .

1. 
   Terapia con eparina.

1. 
   ^ Cambio di programma.

1. 
   ^ Terapia fibrinolitica.

1. 
   ^ Interruzione temporanea della dialisi peritoneale.

1. 
   ^ Rimozione del catetere peritoneale.

• 
  peritonite refrattaria alla terapia antibiotica;
• 
  peritonite associata a infezione del catetere;
• 
  peritonite ricorrente;
• 
  peritonite fecale;
• 
  peritonite fungina;
• 
  ostruzione del catetere associata a peritonite;
• 
  infezione del tunnel refrattario.

Infezione del sito di uscita del catetere.

Si verifica in media come un episodio ogni 24-48 pazienti-mese. Molto spesso l'eziologia è associata allo stafilococco. aureus, il suo portamento nasale o cutaneo. Stafilococco. epidermidis si verifica in non più del 20% dei casi. A volte si verificano casi di microrganismi gram-negativi, che sono i più pericolosi, i più difficili da trattare e più spesso comportano la necessità di rimuovere il catetere.

Il regime di trattamento per l'infezione del sito di uscita del catetere è presentato nella tabella. Il trattamento dipende dalla presenza del solo eritema o dell'eritema con secrezione purulenta. Nel primo caso si ricorre alla terapia locale con soluzioni saline ipertoniche, acqua ossigenata e pomate antibiotiche. In caso di secrezione purulenta vengono identificati i microrganismi e viene effettuata una terapia antibiotica etiotropica.

^ Infezione del tunnel.

Si sviluppa, molto spesso, sullo sfondo di un'infezione di lunga durata nel sito di uscita del catetere esterno, nonché in caso di cedimento della cuffia esterna e ridotta resistenza del corpo (intossicazione uremica, anemia). In questo caso si osservano iperemia, gonfiore e dolore lungo il tunnel sottocutaneo e si può osservare un aumento della temperatura corporea.

L'infezione del tunnel è pericolosa in termini di via pericateterica dell'infezione della cavità addominale con lo sviluppo della peritonite. Peritoniti ripetute con contaminazione da un focolaio permanente di infezione, soprattutto con persistenza di Staphylococcus aureus, possono portare alla necessità di rimuovere il catetere.

A causa dell'elevato rischio di complicanze, in questa situazione viene utilizzata la terapia antibatterica etiotropica sia sistemica che locale dopo l'identificazione del microrganismo. Cicli locali di iniezione con soluzioni antibiotiche vengono utilizzati lungo il tunnel sottocutaneo.

La prevenzione dell'infezione del sito di uscita del catetere e dell'infezione del tunnel consiste molto spesso nella sanificazione del portatore microbico nasale, che viene effettuata con rifampicina (600 mg per via orale per 5 giorni), pomata con mupirocina al 2% (3 volte a settimana) e trimetoprim-sulfametossazolo (1 compressa 3 volte a settimana) e osservando le norme di igiene personale.

^ CARATTERISTICHE DI ALCUNE SINDROMI UREMICHE IN PAZIENTI CON IRC IN DIALISI PERITONEALE

Caratteristiche del decorso della sindrome da anemia nei pazienti

Secondo la letteratura, il trattamento con PD contribuisce a una correzione più efficace dell’anemia (non più del 52% dei pazienti necessita di terapia EPO), rispetto ai pazienti che ricevono HD (fino all’88% dei pazienti necessita di terapia EPO). Secondo i nostri dati, il 27% dei pazienti in PD e circa il 50% dei pazienti in HD richiedono la terapia con EPO. Oltre alla minore necessità di questo tipo di correzione dell’anemia, il trattamento della malattia di Parkinson richiede la metà delle dosi iniziali e di mantenimento di EPO. Considerando l'alto costo di questo tipo di correzione dell'anemia (secondo V. Varany - 4500 -5000 USD all'anno per paziente), la minore necessità di terapia con eritropoietina e le dosi più basse del farmaco nei pazienti con malattia di Parkinson non sono di poca importanza. Possibili ragioni correzione più efficace dell'anemia con CAPD: mantenimento di una funzione renale residua minima, nonché assenza di perdita di sangue cronica, che può verificarsi durante la terapia HD. Durante la CAPD, giocano un ruolo anche l'assenza di contatto del sangue con la superficie estranea delle membrane del dializzatore e dei loro agenti sterilizzanti, nonché la possibile lesione degli elementi formati negli aghi e nelle linee.

Caratteristiche della sindrome ipertensione arteriosa(AG).

Le caratteristiche fisiologiche della PD (fluidità e continuità della dialisi) contribuiscono ad una correzione più efficace dell'ipertensione che, insieme all'assenza di una fistola artero-venosa con il suo intrinseco scarico di sangue, provoca uno sviluppo più lento dell'ipertrofia ventricolare sinistra, della sua disfunzione e, di conseguenza , insufficienza cardiaca.

Un'analisi comparativa del decorso della sindrome da ipertensione ha mostrato che nei pazienti in PD, la normotensione senza uso aggiuntivo di farmaci antipertensivi è stata osservata nel 73% dei pazienti (con terapia HD - solo nel 30%). L'analisi dei parametri emodinamici indica una minore gravità della sindrome ipercinetica con un aumento del volume sistolico (SV) fino al 120%, del volume minuto della circolazione sanguigna (MCV) - fino al 130% e dell'indice cardiaco (CI) - fino al 114% del valore corretto, con vasi del tono periferico più bassi (la resistenza periferica specifica (SPR) era pari all'82% del valore atteso). Quando trattati con HD, questi indicatori hanno raggiunto i seguenti valori: SV fino al 166%, IOC fino al 180%, CI fino al 157%) in assenza di un'adeguata riduzione della SRL (93,5% della norma). Nei pazienti con ipertensione persistente moderata e grave, la sindrome ipercinetica è progredita, mentre il tono vascolare è rimasto lo stesso o è aumentato. Nei pazienti in CAPD Possibili fattori che supportano un alto grado di sindrome ipercinetica durante la terapia HD sono la fistola artero-venosa e l'anemia. Ulteriori fattori possono includere una correzione più completa dell’anemia nella malattia di Parkinson con una necessità relativamente ridotta di terapia con eritropoietina e l’assenza di contatto del sangue con la membrana del dializzatore.

Caratteristiche dei cambiamenti mentali.

I pazienti sottoposti a terapia attiva domiciliare - PD - hanno naturalmente effetti di stress meno pronunciati caratteristici dei pazienti in HD e associati alla necessità di visite frequenti al centro dialisi, cura costante della fistola, procedure HD 2-3 volte a settimana e, di conseguenza, cambia modo di vivere e di lavorare, sentimento possibile paura durante la connessione al dispositivo, durante la procedura, reazione alla morte di altri pazienti, ecc. Hanno meno probabilità di sviluppare atteggiamenti ansiosi, ipocondriaci e malinconici nei confronti della malattia, delle fobie, delle reazioni depressive e delle psicosi paranoidi. La dialisi fornisce influenza positiva su una serie di aree di conflitto psicologico, riducendo il conflitto nella vita personale, riducendo i sensi di colpa e migliorando l'atteggiamento verso se stessi. Nonostante la necessità di scambi peritoneali quotidiani, il paziente si sente più libero e, con una sufficiente correzione dell'intossicazione uremica e un trattamento efficace delle sindromi da insufficienza renale cronica, più adattato e sicuro di sé.

^ DIALISI PERITONEALE ACUTA

La PD acuta è uno dei metodi di terapia dialitica per l'insufficienza renale acuta (ARF). Oltre all'insufficienza renale acuta, la PD acuta viene utilizzata con successo per trattare una serie di condizioni:

• 
  sindrome dell'edema, resistente alla terapia farmacologica - nell'insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica;
• 
  iperkaliemia di qualsiasi origine;
• 
  ipercalcemia in pazienti con funzionalità renale compromessa;
• 
  acidosi metabolica;
• 
  pancreatite acuta;
• 
  ipotermia (in questo caso vengono utilizzate soluzioni riscaldate a 40-45 o C);
• 
  avvelenamento da farmaci.

• 
  semplicità e possibilità di esecuzione (in modalità manuale) in qualsiasi ospedale senza attrezzature speciali;
• 
  facilità di accesso peritoneale, che può essere eseguito mediante laparocentesi in anestesia locale;
• 
  nessuna necessità di accesso vascolare e somministrazione di anticoagulanti;
• 
  nessun pericolo di sindrome da disequilibrio;
• 
  stabilità del volume intravascolare e della composizione del sangue e dei fluidi tissutali grazie alla continuità della procedura;
• 
  buon controllo dell'equilibrio idrico ed elettrolitico;
• 
  l'apporto di glucosio dalla cavità peritoneale fornisce ulteriore supporto energetico nei pazienti con condizioni ipercataboliche;
• 
  la possibilità di somministrazione illimitata di liquidi grazie alla continuità della procedura e all'ultrafiltrazione controllata;
• 
  correzione della composizione elettrolitica indipendentemente dal volume di fluido rimosso.

Gli svantaggi della PD acuta includono la clearance relativamente bassa delle tossine (per urea e inulina rispettivamente 18,9 ml/min e 6 ml/min con uno scambio di 24 litri di dializzato al giorno), che in caso di insufficienza renale acuta viene compensata dalla coerenza e dalla durata della procedura, nonché dal rischio di complicanze infettive, immobilità del paziente, lavoro 24 ore su 24 di personale qualificato.

Le indicazioni e le controindicazioni per la PD acuta nell'insufficienza renale acuta sono presentate nella Tabella 15.

Tabella 15

^ INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI PER LA PD ACUTA

METODOLOGIA

L'impianto di un catetere peritoneale viene eseguito mediante laparocentesi utilizzando un catetere di Tenckhoff a cuffia singola e uno speciale trocar di Tenckhoff. In assenza di questa attrezzatura, è sostanzialmente possibile impiantare un catetere semirigido senza cuffia utilizzando un trequarti standard. I siti di puntura più sicuri sono considerati la linea mediana dell'addome (3 cm sotto l'ombelico) o le linee pararettali a livello della metà della distanza tra l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore. Viene eseguita l'anestesia locale, 1-2 cm, incisione cutanea, dissezione della fascia. Chiedere al paziente di tendere i muscoli addominali, inserire un piccolo ago o un tubo di plastica, non a lungo
In casi particolari, il catetere può essere impiantato chirurgicamente o per via laparoscopica.

La PD acuta può essere eseguita manualmente o meccanicamente. La PD acuta manuale viene eseguita utilizzando contenitori standard da 2 L con linee a forma di Y. L'utilizzo di dispositivi (ciclatori) rende la procedura più semplice e automatizzata. A seconda della specifica situazione clinica si effettuano rispettivamente da 4 a 24 scambi al giorno, il tempo di permanenza del dializzato nella cavità peritoneale varia da 1 a 6 ore. Di solito si inizia un trattamento intensivo (scambi ogni 1-2 ore) per 2-3 giorni, la durata varia a seconda della gravità dell'insufficienza renale acuta, della durata dello stadio di oligoanuria e del volume richiesto di escrezione di liquidi. Il concetto di ciclo comprende i tempi di infusione, drenaggio e esposizione. Quindi se il tempo di infusione è di 10 minuti, il tempo di scarico è di 20 minuti, il tempo di esposizione è di 30 minuti, quindi il ciclo è di 60 minuti. Con una normale permeabilità peritoneale, un'esposizione di 30 minuti è sufficiente affinché il livello di Ur nel dializzato raggiunga il 50% del livello plasmatico.

Il volume di infusione dipende dalla “dimensione dell’addome”. Solitamente i volumi di 2 litri sono ben tollerati; tuttavia, i pazienti “piccoli”, quelli con malattie polmonari e insufficienza respiratoria o ernie inguinali, necessitano di volumi più piccoli da somministrare. Nei pazienti “grandi”, a volte vengono infusi fino a 2,5–3 litri per ottenere una clearance e un’ultrafiltrazione ottimali. Puoi iniziare con piccoli volumi per i primi 10-20 scambi. Ad esempio: 10 cambi da 1 L, poi 10 cambi da 1,5 L, poi 2,0 L.

Il volume di ultrafiltrazione è regolato da combinazioni di soluzioni con concentrazioni dall'1,5% al ​​4,25% (l'1,5% di destrosio corrisponde all'1,36% di glucosio, 2,5% - 2,27%, 3,5% - 3,17%, 4,25% - 3,86%, rispettivamente). Una soluzione standard con una concentrazione di destrosio dell'1,5% (75 mmol/l) porta alla rimozione di 50-150 ml di liquido all'ora (per un totale di 1,2-3,6 litri al giorno). Se è necessario rimuovere più liquido, la concentrazione% delle soluzioni aumenta: vengono utilizzate soluzioni con destrosio al 2,5%, 3,5%, 4,25%. Ad esempio, con una soluzione al 4,25% (scambi di 2 litri), la velocità di ultrafiltrazione è di 300-500 ml/ora (7200,0 – 12000,0 ml/giorno). Si consiglia di iniziare la PD acuta con soluzioni al 2,5% e quindi effettuare la correzione. Se è necessario rimuovere rapidamente il liquido (ad esempio in caso di edema polmonare), i primi 2-3 scambi vengono eseguiti con soluzioni al 4,25% senza esposizione ( velocità massima l'ultrafiltrazione viene raggiunta entro i primi 15-30 minuti), cioè solo infusione e drenaggio. Ad ogni cambio si possono prelevare 300 ml. liquidi (ovvero circa 1 litro all'ora). In presenza di peritonite, si dovrebbe prendere in considerazione un riassorbimento più rapido del glucosio e una potenziale riduzione dei raggi UV (la durata del ciclo dovrebbe essere di almeno 30-40 minuti). Una volta raggiunto uno stato stabile, si può ricorrere alla cosiddetta PD ad equilibrio costante (CEPD - dialisi peritoneale equilibrata continua), quando si effettuano scambi peritoneali ogni 6 ore. Possono essere aggiunti additivi alla soluzione di dialisi per trattare disturbi specifici. Quelli più comunemente somministrati sono l'eparina (200-500 unità/l), l'insulina (4-5 unità/l in soluzione glucosata all'1,5%, 5-7 unità/l in soluzione glucosata al 2,5%, 7-10 unità/l in soluzione glucosata al 4,5%). soluzione di glucosio), potassio (3-4 mmol/l in pazienti con ipokaliemia). Una soluzione per la dialisi acuta può essere preparata indipendentemente: per preparare 1 litro di soluzione peritoneale, è necessario aggiungere KCl-148 mg per 1 litro di H2O,

NaCl - 8120 mg, CaCl 2 x 2H 2 O - 255 mg, MgCl 2 x 6H 2 O - 152 mg; per ottenere una soluzione all'1,36% di 13,6 mg di glucosio, 2,3% - 23,0 mg, 3,17% - 31,7 mg, 3,86% - 38,6 mg, rispettivamente. Per i pazienti acuti affetti da diabete, così come in caso di ridotta tolleranza al glucosio, in un contenitore da 2 litri con una soluzione all'1,5% vengono somministrati: 4-5 unità di insulina, al 2,5% - 5-7 unità, con 4,25% - 7-10 unità rispettivamente.

^ COMPLICAZIONI DELLA PD ACUTA.

• 
  Il dolore e il disagio addominale sono solitamente associati allo stiramento della parete addominale o alle complicazioni legate all'impianto del catetere.
• 
  Sanguinamento intraperitoneale: è comune una leggera colorazione del dializzato con sangue dopo l'impianto del catetere, mentre una forma grave è associata a complicanze dell'impianto.
• 
  Le perdite esterne di dialisato si verificano abbastanza spesso e richiedono una riduzione del volume di dialisato somministrato per le prime 24 ore o addirittura la sospensione temporanea della PD.
• 
  I disturbi legati alla perdita di dialisato possono essere associati a paresi intestinale, attorcigliamento del catetere o movimento del catetere nella cavità peritoneale.
• 
  La perforazione intestinale è una complicanza del metodo laparocentesi di impianto del catetere; richiede la rimozione del catetere e la laparotomia.
• 
  Complicanze infettive: peritonite, ascesso nel sito di puntura della parete addominale.
• 
  Complicazioni polmonari: atelettasia basale e polmonite (per aumento della pressione intraddominale), idrotorace in presenza di comunicazione tra la cavità addominale e quella pleurica.
• 
  Complicanze cardiovascolari: ipovolemia dovuta a eccessiva ultrafiltrazione, aritmia cardiaca dovuta a diselettrolitemia o aumento della pressione intra-addominale.
• 
  Complicazioni metaboliche: iperglicemia, ipoglicemia (con cessazione della PD), ipernatriemia (con significativa perdita di liquidi con ultrafiltrato), ipokaliemia, perdita di proteine ​​con dializzato (a volte fino a 5 g/die).

L'accumulo di liquido libero nella cavità addominale si verifica a seguito di una reazione infiammatoria, di un deflusso compromesso della linfa e della circolazione sanguigna per vari motivi. Questa condizione è chiamata ascite (idropisia), la sua comparsa può portare allo sviluppo di gravi conseguenze per la salute umana.

Il fluido accumulato nel peritoneo è un habitat ideale per la microflora patogena, che è l'agente eziologico della peritonite, della sindrome epatorenale, dell'ernia ombelicale, dell'encefalopatia epatica e di altre patologie altrettanto pericolose.

Per diagnosticare l'ascite viene utilizzato uno dei metodi più sicuri e non invasivi, ma altamente accurati: la ricerca utilizzando le onde ultrasoniche. Il rilevamento della presenza di liquido nella cavità addominale mediante ultrasuoni viene effettuato come prescritto dal medico curante sulla base dei segni clinici esistenti del processo patologico.

La cavità addominale è una zona anatomica separata, che rilascia costantemente umidità per migliorare lo scorrimento degli strati viscerali del peritoneo. Normalmente, questo versamento può essere assorbito dinamicamente e non accumularsi in aree a lui convenienti. Nel nostro articolo vogliamo fornire informazioni sulle cause della riserva anormale di liquidi, diagnosticare la condizione patologica mediante ultrasuoni e metodi efficaci per trattarla.

Perché il liquido libero si accumula nella cavità addominale?

L'ascite si sviluppa a seguito di vari tipi di processi patologici negli organi pelvici. Inizialmente, il trasudato accumulato non è di natura infiammatoria; la sua quantità può variare da 30 ml a 10-12 litri. Le ragioni più comuni del suo sviluppo sono una violazione della secrezione di proteine, che garantiscono l'impermeabilità dei tessuti e dei percorsi che conducono la linfa e il sangue circolante.

Questa condizione può essere causata da anomalie congenite o dallo sviluppo nel corpo:

• cirrosi epatica;
• insufficienza cardiaca o renale cronica;
• ipertensione portale;
• carenza di proteine;
• linfostasi;
• lesioni tubercolari o maligne del peritoneo;
• diabete mellito;
• lupus eritematoso sistemico.

L'idropisia si sviluppa spesso quando si formano formazioni simili a tumori nelle ghiandole mammarie, nelle ovaie, negli organi digestivi, nelle membrane sierose della pleura e del peritoneo. Oltretutto, liquido libero può accumularsi sullo sfondo di complicazioni del periodo postoperatorio, pseudomixoma peritoneo (accumulo di muco, che subisce riorganizzazione nel tempo), distrofia amiloide (disturbi del metabolismo proteico), coma ipotiroideo (mixedema).

Il meccanismo di formazione dell'idropisia è la fuoriuscita di liquido nella cavità addominale dai principali dotti linfatici, vasi sanguigni e tessuti degli organi

Segni di ascite

Nelle prime fasi dello sviluppo di questa condizione, i pazienti non presentano alcun reclamo, l'accumulo di liquido libero può essere rilevato solo mediante ultrasuoni. Sintomi visibili compaiono quando la quantità di trasudato supera un litro e mezzo, la persona avverte:

• aumento della regione addominale e del peso corporeo;
• deterioramento della salute generale;
• sensazione di pienezza nella cavità addominale;
• gonfiore degli arti inferiori e del tessuto scrotale (negli uomini);
• ruttare;
• bruciore di stomaco;
• nausea;
• respirazione difficoltosa;
• flatulenza;
• tachicardia;
• sporgenza del nodo ombelicale;
• disagio e dolore all'addome;
• disturbi delle feci e delle vie urinarie.

Quando una grande quantità di versamento si accumula nel peritoneo, una persona può sentire un caratteristico spruzzo di liquido e sentire un'onda.

Se un esame ecografico della cavità addominale mostra un'umidità in eccesso esistente, il medico curante deve determinare con precisione la causa principale della condizione patologica. Non è necessario pompare fuori il trasudato accumulato metodo efficace trattamento dell'ascite.

Preparazione per l'ecografia e il suo progresso

Questo studio non presenta controindicazioni o restrizioni; in casi di emergenza viene effettuato senza previa preparazione del paziente. La procedura pianificata richiede una migliore visualizzazione dei cambiamenti patologici negli organi. Si raccomanda al paziente di escludere dalla dieta 3 giorni prima dello studio gli alimenti che contengono grandi quantità di fibre e aumentano la formazione di gas.

Alla vigilia dello studio, bevi un lassativo o fai un clistere purificante. Per ridurre l'accumulo di gas nell'intestino il giorno dell'ecografia, è necessario assumere Mezim o carbone attivo. Metodi moderni La diagnostica ecografica consente di determinare le aree più probabili di accumulo di liquido libero nella cavità addominale.

Ecco perché specialisti qualificati ispezionano le seguenti aree anatomiche:

• Il “pavimento” superiore del peritoneo, che si trova sotto il diaframma. Di particolare importanza diagnostica sono gli spazi situati sotto il fegato e formati dalla parte principale dell'intestino tenue: le parti ascendente e discendente del colon. Normalmente non esistono i cosiddetti canali laterali: il peritoneo è strettamente adiacente all'intestino.
• Piccola pelvi, in cui, con lo sviluppo di processi patologici, può accumularsi versamento che scorre dai canali laterali.

Le caratteristiche fisiche dell'umidità accumulata nel peritoneo per qualsiasi motivo non consentono la riflessione dell'onda ultrasonica; questo fenomeno rende l'iter diagnostico il più informativo possibile. La presenza di versamento negli spazi anatomici studiati crea un fuoco scuro in movimento sul monitor del dispositivo. Se non c'è liquido libero, la diagnosi non dura più di 5 minuti.

Per rilevare l’umidità in eccesso, il sensore del dispositivo a ultrasuoni viene spostato lungo le linee ascellari anteriori e medie su entrambi i lati del corpo del paziente lungo l’addome.

Se non è possibile rilevare un trasudato, la sua presenza può essere indicata da segni indiretti:

• spostamento delle anse del colon;
• cambiamento del suono durante la percussione (tapping) - timpanico nelle parti superiori del peritoneo, opaco nelle parti inferiori.

Tipi di idrope addominale mediante ultrasuoni

La classificazione internazionale delle malattie non identifica l'ascite come una malattia separata: questa condizione è una complicazione delle ultime fasi di altri processi patologici. In base alla gravità dei sintomi clinici si distinguono le seguenti forme di ascite:

• iniziale – la quantità di acqua accumulata all’interno dell’addome raggiunge 1,5 litri;
• con moderata quantità di liquido– si manifesta con gonfiore delle gambe, notevole aumento delle dimensioni del torace, mancanza di respiro, bruciore di stomaco, stitichezza, sensazione di pesantezza all'addome;
• massiccio (volume dell’essudato superiore a cinque litri) – condizione pericolosa, caratterizzato da tensione nelle pareti della cavità addominale, sviluppo di insufficienza della funzione cardiaca e respiratoria e infezione del trasudato.

Quando si valuta batteriologicamente la qualità del fluido libero, che viene effettuata in speciali condizioni di laboratorio, viene fatta una distinzione tra idropisia sterile (assenza di microrganismi patogeni) e infetta (presenza di microbi patogeni).

Secondo le previsioni diagnostiche, c'è un'ascite, che è suscettibile alla terapia farmacologica, e una condizione patologica stabile (la sua recidiva o non suscettibile di trattamento).

Cosa si fa dopo che la patologia è stata confermata dall'ecografia?

Il corso del trattamento dipende da quale malattia ha causato l'accumulo di umidità in eccesso nel peritoneo. Per diagnosticare con precisione il processo patologico, i professionisti conducono un esame completo del paziente, tra cui:

• esami biochimici e clinici generali del sangue e delle urine;
• studio di marcatori tumorali e indicatori del metabolismo elettrolitico;
• radiografia diretta del torace e delle cavità addominali;
• coagulogramma: valutazione dei parametri del sistema di coagulazione;
• angiografia delle navi, che consente di valutare la loro condizione;
• Scansione MRI o TC della cavità addominale;
• l'epatoscintigrafia è una tecnica moderna per lo studio del fegato mediante l'utilizzo di una gamma camera, che consente la visualizzazione dell'organo;
• laparoscopia diagnostica con puntura terapeutica del liquido ascitico.

Per pompare il trasudato dalla cavità addominale, viene utilizzato il metodo della laparocentesi terapeutica: viene praticata una puntura nella parete anteriore dell'addome, attraverso la quale viene rimosso il liquido in eccesso

Nei pazienti con cirrosi epatica è consigliato lo shunt portosistemico intraepatico, la cui tecnica prevede il posizionamento di uno stent in rete metallica per creare una connessione artificiale tra il collare e le vene epatiche. Nei casi più gravi della malattia è necessario il trapianto di organi.

In conclusione delle informazioni di cui sopra, vorrei sottolineare ancora una volta che l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale è considerato una manifestazione sfavorevole del complicato decorso della malattia di base. Lo sviluppo dell'ascite può provocare l'interruzione dell'attività funzionale del cuore e della milza, emorragia interna, peritonite ed edema cerebrale.

Il tasso di mortalità dei pazienti con idrope addominale massiva raggiunge il 50%. Le misure per prevenire il verificarsi di questa condizione patologica comprendono il trattamento tempestivo dei processi infettivi e infiammatori, nutrizione appropriata, rifiuto di bere alcolici, esercizio fisico moderato, esami preventivi di medici specialisti e rigorosa attuazione delle loro raccomandazioni.

Rilevanza. Qualsiasi trauma chirurgico al peritoneo è un fattore di stress e una delle complicazioni più comuni è il processo di aderenze. Certa influenza su questo processo avere cambiamenti citologici nel liquido peritoneale, il cui studio ci consentirà di proporre nuovi approcci alla sua controllabilità non solo durante le operazioni pianificate, ma anche in condizioni estreme.

Scopo dello studio. Studiare i cambiamenti citologici nel liquido peritoneale nella dinamica dello stress chirurgico.

Materiale e metodi. Lo studio ha coinvolto 60 ratti di 3 mesi di età, che raggiungevano un peso di 250-300 g, che sono stati sottoposti a trauma chirurgico standard. Sono stati utilizzati animali sperimentali per studiare la composizione cellulare del fluido peritoneale durante il processo di adesione. Per fare ciò, entro 5 giorni prima dell'infortunio chirurgico e a giorni alterni per 30 giorni periodo postoperatorioÈ stato raccolto il liquido peritoneale, seguito dall'esame citologico. Durante la raccolta del liquido peritoneale, l'animale è stato preliminarmente fissato in un dispositivo sviluppato e brevettato (brevetto RF n. 72405, registrato il 20/04/2008). La raccolta del liquido peritoneale prevedeva le seguenti fasi: laparolifting della parete addominale anteriore utilizzando elementi del dispositivo proposto, raccolta del liquido peritoneale utilizzando un dispositivo sviluppato per la puntura della cavità addominale (brevetto RF n. 89954, registrato il 02/12/09 ). Il materiale per l'esame citologico è stato centrifugato, il surnatante è stato rimosso e dalla sospensione risultante sono stati preparati degli strisci. Gli strisci sono stati colorati utilizzando il metodo Romanowsky-Giemsa e sottoposti ad analisi citologica mediante microscopia ottica.

Il livello del processo di adesione è stato studiato in 90 ratti. In tre gruppi (30 animali ciascuno) precedentemente descritti, il livello di aderenze è stato calcolato nella dinamica del trauma chirurgico al 10°, 20° e 30° giorno (quest'ultimo periodo caratterizzava il tempo della formazione finale delle aderenze peritoneali). A tale scopo, dopo la relaparotomia, è stato eseguito un esame della cavità addominale ed è stato determinato il tipo morfologico di ciascuna adesione rilevata.

Il livello del processo adesivo è stato calcolato in numeri assoluti utilizzando una formula matematica precedentemente sviluppata e brevettata. I risultati ottenuti sono stati elaborati utilizzando metodi statistici standard.

Risultati. Un esame citologico del liquido peritoneale negli strisci preparati di tutti i gruppi sperimentali ha rivelato i seguenti elementi cellulari: eritrociti, linfociti, leucociti, eosinofili, leucociti segmentati, monociti, mesotelio; macrofagi e cellule simili ai fibroblasti erano meno comuni. Il quadro citologico del liquido peritoneale aveva una chiara relazione con il volume del trauma chirurgico e dei disturbi funzionali del peritoneo.

La composizione cellulare del liquido peritoneale nel gruppo con trauma chirurgico standard era caratterizzata dai seguenti cambiamenti: il numero di eritrociti veniva ripristinato entro il 10° giorno dopo il trauma chirurgico. I leucociti sono diminuiti entro 3-5 giorni dall'intervento chirurgico con il ripristino di un livello medio normale di leucociti entro 9 giorni; le cellule della serie monociti-macrofagi aumentavano solo nei giorni 8-10; nei primi 5-7 giorni dopo l'intervento è stato notato un aumento relativamente piccolo del numero di linfociti.

Al decimo giorno dopo un infortunio chirurgico standard, l’USP calcolata era di 0,31 ± 0,01 cm3; con l’aumentare del tempo, l’USP tendeva ad aumentare, raggiungendo 0,34 ± 0,02 cm3 entro 20 giorni e 30 giorni. - 0,36 ± 0,01 cm3.

Conclusioni. La composizione cellulare del liquido peritoneale dipende direttamente dal volume del trauma chirurgico, mentre la stabilità della qualità della composizione cellulare del liquido peritoneale è accompagnata da un cambiamento nella sua quantità nella dinamica della risposta rigenerativa del peritoneo. Il ripristino della natura originaria della componente citologica del liquido peritoneale entro i giorni 15-23 non garantisce la stabilizzazione dell'adesiogenesi, che dura fino a 30 giorni.

Collegamento bibliografico

Fluido peritoneale Normalmente garantisce una lubrificazione uniforme della superficie degli organi addominali e riduce l'attrito tra di loro. Sono trasparenti e assolutamente sterili: non contengono batteri. La quantità minima è 5-20 ml. È composto da acqua, una quantità minima e oligoelementi.

Il liquido peritoneale si forma quando il sangue viene filtrato e ritorna attraverso la linfa. L'equilibrio tra formazione e riassorbimento del liquido peritoneale ne mantiene costante la quantità nella cavità addominale.

Varie malattie portano ad un aumento del volume del liquido peritoneale, nel qual caso viene chiamato ascitico.

Fluido ascitico - un indicatore di patologia, l'incapacità di mantenere un equilibrio tra la formazione e il riassorbimento del liquido peritoneale.

Il liquido peritoneale è normale

• quantità - fino a 50 ml
• colore: dal trasparente al giallo pallido
• e - i valori normali dipendono dai livelli ematici
• - lo stesso livello del sangue
• cellule - in piccole quantità

L'analisi del liquido ascitico è

diversi tipi di studi volti a diagnosticare le cause dell'ascite - eccessivo accumulo di liquido nella cavità addominale.

Viene chiamata la procedura per la raccolta del liquido ascitico per l'analisi paracentesi.

Cause dell'ascite

• aumento della pressione nei vasi epatici - cirrosi epatica, insufficienza cardiaca cronica
• infiammazione del peritoneo a causa del suo danno - infezione, tumori (cancro allo stomaco, cancro intestinale, cancro peritoneale primario, linfoma), pancreatite, malattie autoimmuni

La natura del fluido ascitico indicherà il tipo di processo patologico e aiuterà nella scelta metodo migliore trattamento.

Tipi di analisi del liquido peritoneale e ascitico

• valutazione esterna del liquido ascitico: quantità, colore, odore
• analisi biochimiche - LDH, proteine ​​totali, calcolo del gradiente dell'albumina, glucosio,
• microscopia del sedimento - per identificare le cellule tumorali anormali
• la colorazione del sedimento con il metodo Gram consente di vedere i batteri al microscopio
• Coltura batterica su terreni nutritivi con determinazione della sensibilità agli antibiotici

Tipi di liquido ascitico

• trasudato
• essudato

Trasudato

Trasudato appare quando ipertensione nei vasi del fegato e perdita di liquido nello spazio peritoneale, nonché bassi livelli di proteina albumina nel sangue, che normalmente trattiene l'acqua all'interno dei vasi.

Il trasudato si verifica nell'insufficienza cardiaca cronica, nella sindrome nefrosica e nella cirrosi epatica.

Proprietà del trasudato

• il liquido ascitico è limpido o leggermente paglierino
• proteine ​​totali - meno di 3 g/dl
• albumina - ridotta, gradiente superiore a 1,1 g/dl
• Gradiente LDH sangue/liquido ascitico - inferiore a 0,6
• glucosio - uguale al livello del sangue
• microscopia del sedimento - un piccolo numero di linfociti
• peso specifico - inferiore a 1.015

Essudato

Liquido ascitico essudativo- il risultato di danni al peritoneo da parte di batteri, neoplasie maligne, enzimi (ad esempio pancreas), rottura di organi addominali (cistifellea con colelitiasi o cisti pancreatiche).

Proprietà

• colore: dal giallo al verdastro
• proteine ​​totali nel liquido ascitico superiori a 3 g/dl
• l'albumina è elevata, gradiente inferiore a 1,1 g/dl
• Gradiente LDH superiore a 0,6
• glucosio - inferiore a 3,3 mmol/l
• aumento del numero di globuli bianchi, principalmente nel sedimento
• peso specifico - 1.015

Liquido peritoneale in condizioni normali e nelle malattie

Parametri esterni

• Normalmente il liquido peritoneale è trasparente, leggermente giallastro.
• colore giallo - con patologia epatica con aumento dei livelli di bilirubina
• colore lattiginoso - blocco dei vasi linfatici
• verdastro: la presenza di bile, che indica direttamente una rottura delle vie biliari
• quando entra il sangue, il liquido ascitico diventa rosso, cosa che accade in caso di traumi e tumori
• torbidità - quando i batteri si moltiplicano nella cavità addominale

Analisi biochimica del liquido ascitico

• Normalmente, il glucosio nel liquido ascitico è uguale al livello nel sangue
• l'amilasi viene testata solo se si sospetta un'infiammazione del pancreas (parkeratite)
• marcatori tumorali: per determinare il tipo e la possibile sede primaria del tumore
• LDH - indicatore della disgregazione cellulare

Microscopia dei sedimenti

Se si sospetta un'infezione o una neoplasia, viene eseguita la microscopia del sedimento del liquido ascitico. In condizioni normali, il sedimento è estremamente scarso; contiene singoli leucociti (principalmente linfociti) e nessun batterio.

• i neutrofili (un sottotipo di leucociti) aumentano in caso di danno batterico al peritoneo e i linfociti aumentano in caso di tubercolosi peritoneale
• cellule anormali (forma irregolare, grandi dimensioni e colore atipico) si verificano quando il tumore si diffonde in tutto il peritoneo

Test per le infezioni

• Colorazione di Gram: il sedimento viene applicato su un vetrino e colorato con una colorazione di Gram, che consente il rilevamento di batteri e funghi
• Coltura batterica su terreni nutritivi con coltivazione della coltura per diversi giorni e determinazione della sua sensibilità agli antibiotici
• adenosina deaminasi - proteina, significativamente aumentata nella tubercolosi peritoneale

Analisi del liquido peritoneale e ascitico: norma e cambiamenti nelle malattieè stata modificata l'ultima volta: 6 dicembre 2017 da Maria Bodyian

La sacca di Douglas, o spazio retrouterino, è uno spazio anatomico situato nella parte posteriore del bacino della donna. Si trova tra la parete posteriore dell'utero, la cervice, il fornice vaginale posteriore e la parete anteriore del retto. In termini fisiologici, si dice che la sacca di Douglas sia libera, nel senso che non contiene liquidi o tessuti.

La presenza di tracce di liquido nello spazio retrouterino può indicare l'ovulazione e in questo caso non c'è motivo di preoccuparsi. Un volume maggiore di fluido può essere visualizzato durante l'ecografia transvaginale. È sempre necessario determinare la natura della secrezione rilevata: fluido sanguigno, liquido peritoneale (ascite), pus, ecc. A questo scopo, viene spesso eseguita una puntura diagnostica dello spazio retrouterino per ottenere materiale per la ricerca e determinare la probabile causa di accumulo di liquidi.

Le ragioni della presenza di liquido nella sacca di Douglas sono solitamente malattie degli organi genitali, ma non sempre. Se in determinati giorni del ciclo mestruale compaiono liquidi nello spazio retrouterino, non c'è motivo di preoccuparsi.

Le donne e le ragazze sessualmente mature hanno regolarmente, soprattutto subito dopo l'ovulazione (subito dopo la metà del ciclo), una piccola quantità di liquidi liberi. Tuttavia, se viene rilevata la presenza di liquido nella prima fase del ciclo o alla fine del secondo, e in grandi quantità, si può sospettare una patologia delle appendici uterine o della cavità addominale.

Cause di fluido nello spazio retrouterino

Più ragioni comuni la comparsa di liquido dietro l'utero sono malattie:

• rottura di una cisti ovarica;
• idropisia dell'ovaio;
• endometriosi;
• rottura di una gravidanza extrauterina;
• annessite;
• cancro ovarico;
• peritonite;
• enterite;
• cirrosi epatica;
• iperstimolazione ovarica (dopo stimolazione ormonale).

A seconda della natura del fluido dietro l'utero:

La presenza di liquido sanguinante dietro l'utero può derivare da:

• sanguinamento nella cavità addominale dagli organi pelvici,
• rottura della gravidanza ectopica,
• rottura di cisti ovariche,
• presenza di focolai di endometriosi peritoneale.

Una grande quantità di liquido ascite (peritoneale) può essere dovuta a:

• cancro genitale femminile (cancro alle ovaie, alle tube di Falloppio, cancro alla cervice),
• cirrosi epatica,
• insufficienza circolatoria.

La presenza di liquido purulento può indicare:

• infiammazione del bacino (ad esempio appendici);
• o cavità addominale (ad esempio, peritonite, malattia infiammatoria intestinale).

Malattie in cui è presente fluido libero nello spazio di Douglas

Rottura di cisti ovarica

Una cisti ovarica è uno spazio anomalo all'interno dell'ovaio, circondato da un muro. Esistono diversi tipi di cisti ovariche: semplici, piene di liquido sieroso, cisti dermoidi e cisti endometriali (cisti cioccolato che si formano durante il processo di endometriosi). A volte durante l'ovulazione può formarsi una cisti nel sito di un follicolo non rotto: questo tipo di cisti tende ad essere assorbito spontaneamente. Purtroppo può anche succedere che una cisti alle ovaie indichi la presenza di un cancro. Le cisti a volte possono non causare sintomi e vengono scoperte incidentalmente durante un'ecografia addominale di routine. A volte, però, la loro presenza può causare diversi disturbi:

• irregolarità mestruali,
• sanguinamento irregolare non associato al ciclo mensile,
• dolore addominale,
• dolore nella zona ovarica dove si trova la cisti.

Succede che la cisti si rompe, poi la donna avverte un forte dolore e durante un'ecografia addominale rilevano la presenza di liquido nello spazio retrouterino. Il trattamento delle cisti, se non danno alcun sintomo, può consistere solo nella loro osservazione sistematica. Tuttavia, se le cisti causano problemi o diventano più grandi, richiedono la rimozione (per via laparoscopica o per via laparoscopica). metodo tradizionale a seconda del tipo di cisti).

Rottura di una gravidanza ectopica (ectopica).

Quando si verifica la gravidanza ectopica? Una gravidanza ectopica si verifica quando gli ovuli fecondati si impiantano in una posizione diversa dal corpo uterino. Si stima che l’incidenza della gravidanza ectopica sia pari a circa l’1% di tutte le gravidanze. La sede più comune di gravidanza ectopica è la tuba di Falloppio. Infatti, l'embrione può impiantarsi quasi ovunque: nella cervice, nelle ovaie o nella cavità addominale. La più pericolosa per la salute e la vita di una donna è la gravidanza addominale o cervicale, ma fortunatamente si verificano molto raramente.

Quali sono i sintomi di una gravidanza extrauterina? Durante una gravidanza extrauterina possono verificarsi perdite anomale e sanguinamento, inoltre possono verificarsi dolori addominali e talvolta difficoltà a defecare. In una situazione in cui una gravidanza ectopica si rompe, appare un dolore addominale acuto mentre un esame ecografico rivelerà del liquido nella sacca di Douglas. Il trattamento per la gravidanza ectopica è sempre chirurgico.

Infiammazione delle appendici

L'annessite è caratterizzata dal cosiddetto percorso ascendente: i microbi vaginali entrano negli organi superiori del sistema riproduttivo femminile. Fino a poco tempo fa, l'agente patogeno più comune che causava l'infiammazione delle appendici era il gonococco. Attualmente, a causa della significativa diminuzione dell’incidenza della gonorrea, il batterio non è più l’organismo più comune. I fattori eziologici dell'annessite includono anche i seguenti agenti patogeni:

• clamidia;
• Mycoplasma genitalis e altri micoplasmi;
• coli;
• streptococchi di gruppo B e altri streptococchi;
• Gardnerella gardnerella vaginalis.

La clamidia e i gonococchi hanno la quota maggiore nella formazione di infezioni che portano all'infiammazione delle appendici.

Quali sintomi provoca l'annessite? Prima di tutto, può esserci dolore nell'addome inferiore, di solito il dolore è bilaterale. Inoltre, possono essere presenti dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) e secrezioni anomale dal tratto genitale associate a infiammazione della cervice o della vagina. Si verifica un sanguinamento anomalo: sanguinamento intermestruale o sanguinamento mestruale molto abbondante e febbre superiore a 38 C. Un esame ecografico può rivelare la presenza di liquido dietro l'utero. Il trattamento dell'infiammazione delle appendici consiste nell'uso di antibiotici e terapia sintomatica.

Cancro ovarico

Questo cancro non provoca alcun sintomo per molto tempo, la presenza di sintomi come dolore al basso ventre, ingrossamento addominale o sanguinamento vaginale, purtroppo, indicano la gravità del cancro.

Peritonite

La presenza di liquido purulento nello spazio retrouterino può indicare la presenza di peritonite e richiede un chiarimento della diagnosi e un esame del tratto gastrointestinale e del tratto urinario.

Sintomi di fluido nello spazio di Douglas

I sintomi dipendono dalla causa dell’accumulo di liquidi. Ad esempio, in caso di rottura di una cisti ovarica, può comparire dolore nella cavità addominale, che periodicamente diventa acuto e tagliente, nausea e vomito, diarrea e perdita di appetito. Se una gravidanza ectopica si interrompe - questioni sanguinose e sanguinamento dalla vagina, dolore al basso ventre, dolore alle ovaie e talvolta sensazione di movimenti intestinali incompleti.

Quando le appendici si infiammano, si verificano improvvisi dolori crampi su entrambi i lati dell'addome, che si intensificano durante i rapporti sessuali. A volte si irradia alla zona inguinale e alle cosce. Accompagnato da debolezza, febbre o stato febbrile.

Puntura diagnostica attraverso il fornice vaginale posteriore

La puntura dello spazio retrouterino è un metodo invasivo semplice, particolarmente utile per diagnosticare il sanguinamento nella cavità addominale degli organi pelvici e per individuare una gravidanza ectopica interrotta. La procedura viene eseguita in anestesia generale in ambiente ospedaliero. La puntura della sacca di Douglas viene eseguita attraverso la vagina utilizzando una siringa da 20 ml e un ago della lunghezza di min. 20 cm e diametro 1,5 mm. Dopo aver inserito lo speculum, il ginecologo inserisce un ago attraverso il fornice vaginale posteriore e poi ne aspira il contenuto in una siringa.

A volte la puntura viene eseguita sotto guida ecografica per evitare il rischio di perforare grandi vasi pelvici. Dopo aver rimosso l'ago, il contenuto della siringa viene attentamente ispezionato. Il materiale ottenuto può anche essere sottoposto ad esame citologico o batteriologico. Il rilevamento di frammenti di coaguli o di liquido sanguinante può indicare un sanguinamento nella cavità addominale a causa di una gravidanza ectopica disturbata. Questa condizione, con la presenza di sintomi clinici, di laboratorio ed ecografici, è un'indicazione per un intervento chirurgico per rimuovere una gravidanza ectopica interrotta, molto spesso utilizzando il metodo laparoscopico.

La mancanza di contenuto ottenuto durante la puntura del recesso retrouterino non esclude il sanguinamento nella cavità peritoneale o l'esistenza di una gravidanza ectopica, soprattutto quando i sintomi indicano irritazione del peritoneo. Il sanguinamento può essere minimo oppure possono essere presenti aderenze postinfiammatorie che impediscono la raccolta del materiale per l'esame. La presenza di liquido sanguinante può anche indicare endometriosi. Il contenuto sanguinante della cavità di Douglas può infettarsi (superinfezione), peggiorando le condizioni della paziente affetta da endometriosi. Il trattamento comprende l'aspirazione del sangue emolizzato dalla sacca di Douglas e la rimozione laparoscopica dell'endometriosi.

Esame citologico del liquido

Il rilevamento di una maggiore quantità di liquido peritoneale può essere una ragione sufficiente per mantenere l'attività oncologica. Il liquido ascite raccolto durante la puntura della cavità retrouterina deve essere inviato per l'esame citologico per confermare o escludere un tumore. La rilevazione della presenza di cellule tumorali nel liquido addominale fornisce informazioni preziose al medico, poiché può indicare la comparsa di un tumore maligno primario degli organi genitali femminili.

Nelle donne che hanno avuto in precedenza un cancro e che sono state sottoposte a un intervento chirurgico, questo sintomo può indicare che il cancro è tornato. Tipicamente, la presenza di cellule tumorali nel liquido peritoneale è associata ad una maggiore diffusione del cancro ginecologico, che rappresenta un fattore prognostico sfavorevole in queste pazienti. Va notato che l'esame citologico del liquido dalla cavità peritoneale è solo un metodo ausiliario per identificare i tumori maligni dell'ovaio, delle tube di Falloppio e della cervice.

L'esame citologico del sedimento liquido può anche rivelare un aumento del numero di cellule infiammatorie, che compaiono in varie infiammazioni degli organi pelvici. Infine, quantità aumentate di liquido peritoneale derivano da altre malattie, come la cirrosi epatica o l’insufficienza circolatoria.

Quando dovresti consultare un medico?

I pazienti devono consultare immediatamente un medico se si verificano i seguenti sintomi oltre all'aumento del liquido nella cavità di Douglas:

• dolore addominale,
• rapporti sessuali dolorosi
• sanguinamento dal tratto genitale non associato alle mestruazioni, sanguinamento da contatto,
• nausea,
• rapido aumento della circonferenza addominale,
• febbre, brividi,
• perdita di peso.

Trattamento

Il trattamento dipende dalla causa della presenza di liquido nello spazio retrouterino. Ad esempio, se una cisti ovarica si rompe, di solito è necessario un intervento chirurgico per rimuovere la cisti. Se una gravidanza ectopica si rompe, deve essere rimossa per via laparoscopica.