Fluido peritoneale. Ragioni per la comparsa di fluido libero nello spazio di Douglas (retrouterino)

Il liquido peritoneale per l'esame viene ottenuto mediante paracentesi. La paracentesi viene eseguita utilizzando un trequarti e una cannula, che vengono inseriti attraverso la parete addominale in anestesia locale. Se il liquido peritoneale viene evacuato a scopo terapeutico, viene fissata la cannula del trequarti sistema di drenaggio. Tuttavia, se hai solo bisogno di ottenere una piccola quantità di liquido peritoneale per l'esame, è possibile utilizzare un trequarti o un ago da puntura calibro 18. Quando si fora tutti e quattro i quadranti dell'addome, il liquido peritoneale viene aspirato da ciascun quadrante, il che è importante per diagnosticare il danno agli organi addominali durante il trauma e un intervento chirurgico tempestivo.

• Dovrebbe essere spiegato al paziente che lo studio consente di chiarire la causa dell'ascite o diagnosticare danni agli organi addominali dovuti a traumi.
• Non sono richieste restrizioni sulla dieta o sulla nutrizione.
• Il paziente deve essere informato che durante l'esame verrà prelevato un campione di liquido peritoneale, verrà eseguita una puntura della parete addominale in anestesia locale, che ridurrà il disagio, e che l'esame durerà solitamente circa 45 minuti.
• Per alleviare l'ansia del paziente, dovrebbe essere rassicurato rassicurandolo sul fatto che le complicazioni con questo test sono molto rare.
• Se il paziente ha ascite, è necessario dirgli che l'evacuazione del liquido ascitico migliorerà il suo benessere e faciliterà la respirazione.
• È necessario garantire che il paziente o i suoi parenti diano il consenso scritto allo studio.
• Prima dello studio vengono determinati gli indicatori fisiologici di base iniziali, il peso corporeo e la circonferenza addominale.
• Il paziente deve essere avvertito che, se necessario, gli verrà prelevato il sangue per l'analisi.
• Prima dello studio, il paziente deve urinare, il che è importante per prevenire danni accidentali alla vescica causati da un ago da puntura o da un trequarti.
• Prima dello studio viene eseguita anche una semplice radiografia dell'addome.

• Il paziente è seduto su un letto o su una sedia in modo che i suoi piedi siano comodamente posizionati sul pavimento e la sua schiena abbia un supporto affidabile. Se il paziente ha difficoltà a stare fuori dal letto, alzare la testata del letto (posizione di Fowler alta) e chiedere al paziente di mettersi comodo.
• Il paziente è coperto per evitare brividi, lasciando aperto solo il sito della puntura.
• Per evitare di bagnarsi biancheria da letto e versamento di liquido peritoneale sul paziente, utilizzare una tela cerata di plastica.
• I peli nell'area della puntura vengono rasati, la pelle viene trattata con una soluzione disinfettante e coperta con un pannolino sterile.
• Il sito della puntura viene anestetizzato con una soluzione anestetica locale.
• Il medico inserisce un ago da puntura o un trequarti con cannula a livello di 2,5-5 cm sotto l'ombelico, ma la puntura della parete addominale può essere effettuata anche nella regione iliaca, al margine del muscolo retto dell'addome, nella zona regione laterale, o in ciascuno dei quattro quadranti dell'addome.
• Quando si utilizza un trequarti con cannula, viene praticata una piccola incisione nella pelle per facilitarne l'inserimento attraverso la parete addominale. La penetrazione di un ago nella cavità addominale è accompagnata da un suono caratteristico. Dopo aver rimosso il trequarti, si aspira il liquido peritoneale utilizzando una siringa da 50 ml. Se è necessario evacuare una maggiore quantità di liquido peritoneale, la siringa viene collegata tramite un tubo dal sistema di infusione endovenosa a una sacca di plastica. Non possono essere evacuati più di 1500 ml di liquido peritoneale. Se il liquido fuoriesce con difficoltà, è necessario inserire un trequarti con una cannula o un ago da puntura in un altro punto della parete addominale.
• Dopo che il liquido peritoneale è stato evacuato, la cannula o l'ago vengono rimossi e il sito della puntura viene pressato con un tovagliolo sterile, a volte viene posizionata una sutura sulla ferita cutanea.
• I campioni di liquido peritoneale sono numerati nella sequenza in cui sono stati ottenuti. Se il paziente riceve antibiotici, questo viene annotato sul modulo di riferimento del laboratorio.
• Con attenzione, in conformità con le istruzioni esistenti, rimuovere gli strumenti usati, il materiale monouso viene confezionato in un contenitore speciale per la successiva distruzione.
• Sul sito della puntura viene applicata una benda di garza sterile. Deve essere multistrato per assorbire il liquido peritoneale fuoriuscito. La medicazione deve essere ispezionata periodicamente (ad esempio, ogni volta che vengono rilevati i parametri vitali) e modificata o fissata se necessario.
• Gli indicatori fisiologici di base dovrebbero essere determinati periodicamente; se le condizioni del paziente sono instabili, vengono determinati ogni 15 minuti. Il paziente viene pesato e viene misurata la circonferenza addominale, dopodiché i risultati vengono confrontati con i valori basali.
• Al paziente viene garantita tranquillità e, se possibile, si astiene da procedure mediche e di altro tipo che possono causare stress (ad esempio, il cambio della biancheria da letto).
• Monitorare la produzione di urina per 24 ore; la presenza di ematuria indica un danno alla vescica.
• Quando viene evacuata una quantità significativa di liquido peritoneale, aumenta il rischio di collasso, quindi è necessario prestare particolare attenzione a sintomi quali pallore, aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, diminuzione della pressione sanguigna e della pressione venosa centrale, disturbi della coscienza e disturbi di vertigini. . In questi casi, se il paziente è cosciente, gli vengono somministrati dei liquidi da bere.

In relazione alle caratteristiche sopra menzionate, quando ai pazienti vengono somministrati liquidi per via endovenosa e albumina, viene determinato il contenuto di elettroliti (soprattutto sodio) e proteine ​​nel siero.

Le caratteristiche del liquido peritoneale sono normali.

Il liquido peritoneale torbido si osserva nelle peritoniti causate da un'infezione batterica primaria, rottura intestinale a seguito di trauma, pancreatite, infarto intestinale, ostruzione da strangolamento, appendicite. Il liquido peritoneale sanguinante si osserva in tumori benigni e maligni, pancreatite emorragica o danno vascolare quando un trequarti viene inserito nella cavità addominale.Il liquido peritoneale verdastro, a causa della presenza di bile in esso, indica una rottura della cistifellea, pancreatite acuta, intestino perforazione o ulcera duodenale.

La presenza nel liquido peritoneale di più di 100 globuli rossi per 1 μl (SI: 100-106/l) indica un tumore o tubercolosi in caso di trauma addominale con danno agli organi interni, il numero di globuli rossi supera 100.000 in 1 μl (SI: 100-109/l) Un aumento del numero di leucociti nel liquido peritoneale, di cui oltre il 25% sono neutrofili, si osserva nel 90% dei pazienti con peritonite batterica spontanea e nel 50% dei pazienti con cirrosi epatica. Alto contenuto linfociti è tipico dei pazienti con peritonite tubercolare o ascite chilosa. Un gran numero di cellule mesoteliali nel liquido peritoneale è anche caratteristico della peritonite tubercolare. Livelli proteici superiori a 3 g/dl (SI: 30 g/l) si osservano nei tumori maligni, superiori a 4 g/dl (SI: 40 g/l) - nella tubercolosi. Bassi livelli di glucosio nel liquido peritoneale si osservano in pazienti con peritonite tubercolare e carcinomatosi peritoneale.

L'attività della fosfatasi alcalina nel liquido peritoneale aumenta più di 2 volte rispetto alla normale attività sierica nei pazienti con rottura intestinale e strangolamento dell'intestino tenue. Un aumento più che doppio del livello di ammoniaca rispetto al livello normale nel siero del sangue si osserva in caso di rottura intestinale e strangolamento dell'intestino tenue o crasso, in caso di ulcera perforata e appendicite perforata.Il rapporto tra il contenuto proteico nel liquido peritoneale al suo contenuto nel siero del sangue è uguale o superiore a 0,5, tipico per tumore maligno, ascite tubercolare o pancreatica e indica una causa extraepatica di ascite. Un rapporto inferiore a 0,5 indica una cirrosi epatica non complicata. Un gradiente tra il livello di albumina nel liquido ascitico e il siero sanguigno superiore a 1 g/dL (SI: superiore a 10 g/L) indica un'epatite cronica, un gradiente inferiore a 10 g/L è caratteristico di un tumore maligno. L'esame citologico del liquido peritoneale può rilevare cellule tumorali, esame microbiologico - Escherichia coli, anaerobi ed enterococchi, che penetrano nella cavità addominale durante la rottura di un organo cavo, processi infiammatori degli organi interni (appendicite, pancreatite), tubercolosi, malattie ovariche. La rilevazione di cocchi Gram-positivi solitamente indica una peritonite primaria. Nell'istoplasmosi, nella candidosi o nella coccidioidomicosi, i funghi si trovano nel liquido peritoneale.

L'accumulo di liquido libero nella cavità addominale si verifica a seguito di una reazione infiammatoria, di un deflusso compromesso della linfa e della circolazione sanguigna per vari motivi. Questa condizione è chiamata ascite (idropisia), la sua comparsa può portare allo sviluppo di gravi conseguenze per la salute umana.

Il fluido accumulato nel peritoneo è un habitat ideale per la microflora patogena, che è l'agente eziologico della peritonite, della sindrome epatorenale, dell'ernia ombelicale, dell'encefalopatia epatica e di altre patologie altrettanto pericolose.

Per diagnosticare l'ascite viene utilizzato uno dei metodi più sicuri e non invasivi, ma altamente accurati: la ricerca utilizzando le onde ultrasoniche. Il rilevamento della presenza di liquido nella cavità addominale mediante ultrasuoni viene effettuato come prescritto dal medico curante sulla base dei segni clinici esistenti del processo patologico.

La cavità addominale è una zona anatomica separata, che rilascia costantemente umidità per migliorare lo scorrimento degli strati viscerali del peritoneo. Normalmente, questo versamento può essere assorbito dinamicamente e non accumularsi in aree a lui convenienti. Nel nostro articolo vogliamo fornire informazioni sulle cause della riserva anormale di liquidi, diagnosticare la condizione patologica mediante ultrasuoni e metodi efficaci per trattarla.

Perché il liquido libero si accumula nella cavità addominale?

L'ascite si sviluppa a seguito di vari tipi di processi patologici negli organi pelvici. Inizialmente, il trasudato accumulato non è di natura infiammatoria; la sua quantità può variare da 30 ml a 10-12 litri. Le ragioni più comuni del suo sviluppo sono una violazione della secrezione di proteine, che garantiscono l'impermeabilità dei tessuti e dei percorsi che conducono la linfa e il sangue circolante.

Questa condizione può essere causata da anomalie congenite o dallo sviluppo nel corpo:

• cirrosi epatica;
• insufficienza cardiaca o renale cronica;
• ipertensione portale;
• carenza di proteine;
• linfostasi;
• lesioni tubercolari o maligne del peritoneo;
• diabete mellito;
• lupus eritematoso sistemico.

L'idropisia si sviluppa spesso quando si formano formazioni simili a tumori nelle ghiandole mammarie, nelle ovaie, negli organi digestivi, nelle membrane sierose della pleura e del peritoneo. Inoltre, il liquido libero può accumularsi a causa di complicazioni periodo postoperatorio, pseudomixomi del peritoneo (accumuli di muco, che subiscono riorganizzazione nel tempo), distrofia amiloide (disturbi del metabolismo proteico), coma ipotiroideo (mixedema).

Il meccanismo di formazione dell'idropisia è la fuoriuscita di liquido nella cavità addominale dai principali dotti linfatici, vasi sanguigni e tessuti degli organi

Segni di ascite

Nelle prime fasi dello sviluppo di questa condizione, i pazienti non presentano alcun reclamo, l'accumulo di liquido libero può essere rilevato solo mediante ultrasuoni. Sintomi visibili compaiono quando la quantità di trasudato supera un litro e mezzo, la persona avverte:

• aumento della regione addominale e del peso corporeo;
• deterioramento della salute generale;
• sensazione di pienezza nella cavità addominale;
• gonfiore degli arti inferiori e del tessuto scrotale (negli uomini);
• ruttare;
• bruciore di stomaco;
• nausea;
• respirazione difficoltosa;
• flatulenza;
• tachicardia;
• sporgenza del nodo ombelicale;
• disagio e dolore all'addome;
• disturbi delle feci e delle vie urinarie.

Quando una grande quantità di versamento si accumula nel peritoneo, una persona può sentire un caratteristico spruzzo di liquido e sentire un'onda.

Se ecografia cavità addominale ha mostrato un eccesso di umidità esistente, il medico curante deve stabilire con precisione la causa principale della condizione patologica. Non è necessario pompare fuori il trasudato accumulato metodo efficace trattamento dell'ascite.

Preparazione per l'ecografia e il suo progresso

Questo studio non presenta controindicazioni o restrizioni; in casi di emergenza viene effettuato senza previa preparazione del paziente. La procedura pianificata richiede una migliore visualizzazione dei cambiamenti patologici negli organi. Si raccomanda al paziente di escludere dalla dieta 3 giorni prima dello studio gli alimenti che contengono grandi quantità di fibre e aumentano la formazione di gas.

Alla vigilia dello studio, bevi un lassativo o fai un clistere purificante. Per ridurre l'accumulo di gas nell'intestino il giorno dell'ecografia, è necessario assumere Mezim o carbone attivo. Metodi moderni La diagnostica ecografica consente di determinare le aree più probabili di accumulo di liquido libero nella cavità addominale.

Ecco perché specialisti qualificati ispezionano le seguenti aree anatomiche:

• Il “pavimento” superiore del peritoneo, che si trova sotto il diaframma. Di particolare importanza diagnostica sono gli spazi situati sotto il fegato e formati dalla parte principale dell'intestino tenue: le parti ascendente e discendente del colon. Normalmente non esistono i cosiddetti canali laterali: il peritoneo è strettamente adiacente all'intestino.
• Piccola pelvi, in cui, con lo sviluppo di processi patologici, può accumularsi versamento che scorre dai canali laterali.

Le caratteristiche fisiche dell'umidità accumulata nel peritoneo per qualsiasi motivo non consentono la riflessione dell'onda ultrasonica; questo fenomeno rende l'iter diagnostico il più informativo possibile. La presenza di versamento negli spazi anatomici studiati crea un fuoco scuro in movimento sul monitor del dispositivo. Se non c'è liquido libero, la diagnosi non dura più di 5 minuti.

Per rilevare l’umidità in eccesso, il sensore del dispositivo a ultrasuoni viene spostato lungo le linee ascellari anteriori e medie su entrambi i lati del corpo del paziente lungo l’addome.

Se non è possibile rilevare un trasudato, la sua presenza può essere indicata da segni indiretti:

• spostamento delle anse del colon;
• cambiamento del suono durante la percussione (tapping) - timpanico nelle parti superiori del peritoneo, opaco nelle parti inferiori.

Tipi di idrope addominale mediante ultrasuoni

La classificazione internazionale delle malattie non identifica l'ascite come una malattia separata: questa condizione è una complicazione delle ultime fasi di altri processi patologici. In base alla gravità dei sintomi clinici si distinguono le seguenti forme di ascite:

• iniziale – la quantità di acqua accumulata all’interno dell’addome raggiunge 1,5 litri;
• con moderata quantità di liquido– si manifesta con gonfiore delle gambe, notevole aumento delle dimensioni del torace, mancanza di respiro, bruciore di stomaco, stitichezza, sensazione di pesantezza all'addome;
• massiccio (volume dell’essudato superiore a cinque litri) – condizione pericolosa, caratterizzato da tensione nelle pareti della cavità addominale, sviluppo di insufficienza della funzione cardiaca e respiratoria e infezione del trasudato.

Quando si valuta batteriologicamente la qualità del fluido libero, che viene effettuata in speciali condizioni di laboratorio, viene fatta una distinzione tra idropisia sterile (assenza di microrganismi patogeni) e infetta (presenza di microbi patogeni).

Secondo le previsioni diagnostiche, c'è un'ascite, che è suscettibile alla terapia farmacologica, e una condizione patologica stabile (la sua recidiva o non suscettibile di trattamento).

Cosa si fa dopo che la patologia è stata confermata dall'ecografia?

Il corso del trattamento dipende da quale malattia ha causato l'accumulo di umidità in eccesso nel peritoneo. Per diagnosticare con precisione il processo patologico, i professionisti conducono un esame completo del paziente, tra cui:

• esami biochimici e clinici generali del sangue e delle urine;
• studio di marcatori tumorali e indicatori del metabolismo elettrolitico;
• radiografia diretta del torace e delle cavità addominali;
• coagulogramma: valutazione dei parametri del sistema di coagulazione;
• angiografia delle navi, che consente di valutare la loro condizione;
• Scansione MRI o TC della cavità addominale;
• l'epatoscintigrafia è una tecnica moderna per lo studio del fegato mediante l'utilizzo di una gamma camera, che consente la visualizzazione dell'organo;
• laparoscopia diagnostica con puntura terapeutica del liquido ascitico.

Per pompare il trasudato dalla cavità addominale, viene utilizzato il metodo della laparocentesi terapeutica: viene praticata una puntura nella parete anteriore dell'addome, attraverso la quale viene rimosso il liquido in eccesso

Nei pazienti con cirrosi epatica è consigliato lo shunt portosistemico intraepatico, la cui tecnica prevede il posizionamento di uno stent in rete metallica per creare una connessione artificiale tra il collare e le vene epatiche. Nei casi più gravi della malattia è necessario il trapianto di organi.

In conclusione delle informazioni di cui sopra, vorrei sottolineare ancora una volta che l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale è considerato una manifestazione sfavorevole del complicato decorso della malattia di base. Lo sviluppo dell'ascite può provocare l'interruzione dell'attività funzionale del cuore e della milza, emorragia interna, peritonite ed edema cerebrale.

Il tasso di mortalità dei pazienti con idrope addominale massiva raggiunge il 50%. Le misure per prevenire il verificarsi di questa condizione patologica comprendono il trattamento tempestivo dei processi infettivi e infiammatori, nutrizione appropriata, rifiuto di bere alcolici, esercizio fisico moderato, esami preventivi di medici specialisti e rigorosa attuazione delle loro raccomandazioni.

La dialisi peritoneale è un metodo di purificazione artificiale del sangue dalle tossine, basato sulle proprietà di filtrazione del peritoneo del paziente.

Il peritoneo è una sottile membrana che ricopre completamente o parzialmente gli organi interni della cavità addominale. Fisicamente il peritoneo è una membrana con permeabilità selettiva a varie sostanze. Il peritoneo ha tre tipi di pori: piccoli, per il passaggio dell'acqua, medi, per il passaggio di composti idrosolubili e sostanze a basso peso molecolare, e grandi, per sostanze ad alto peso molecolare. Grazie alla sua grande capacità penetrante, il peritoneo riesce a passare diversi tipi tossine. Ciò distingue il metodo della dialisi peritoneale dall'emodialisi, in cui attraverso la membrana passano solo sostanze a peso molecolare basso e parzialmente medio.

Nella dialisi peritoneale, la soluzione dializzata (dializzato) si trova nella cavità addominale e filtra costantemente le tossine dai vasi della parete peritoneale. Nel giro di poche ore, il dializzato si contamina con le tossine e il processo di filtrazione si interrompe, richiedendo la sostituzione della soluzione.

La velocità e il volume di filtrazione sono costanti, il processo di purificazione è lento e lungo, il che consente l'uso della dialisi peritoneale nei pazienti con pressione sanguigna bassa o instabile e nei bambini. Oltre alla filtrazione, durante la dialisi peritoneale, il liquido in eccesso penetra nella soluzione. Questo processo è chiamato ultrafiltrazione. Il dializzato contiene osmotico sostanza attiva, ad esempio, una soluzione concentrata di glucosio, che attrae il liquido lungo un gradiente di concentrazione. Di conseguenza, il liquido in eccesso dal flusso sanguigno entra nella soluzione dializzata attraverso i vasi peritoneali. Oltre al glucosio, alcune soluzioni di dializzato contengono aminoacidi, destrosio, glicerolo e amido come agente osmotico. Inoltre, il dializzato contiene un complesso sostanze chimiche, selezionati in base alle esigenze del paziente.

Indicazioni alla dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale è preferibile all’emodialisi nei seguenti casi:

Per i pazienti nei quali non è possibile creare un adeguato accesso vascolare (persone con pressione bassa, angiopatia diabetica grave, bambini piccoli).

Per i pazienti con gravi malattie del sistema cardiovascolare, nei quali le sessioni di emodialisi possono portare allo sviluppo di complicanze.

Per pazienti con disturbi emorragici nei quali l'uso di agenti antitrombotici è controindicato.

Per pazienti intolleranti alle membrane filtranti sintetiche per emodialisi.

Per i pazienti che non vogliono dipendere da una macchina per emodialisi.

Controindicazioni alla dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale è controindicata in:

La presenza di aderenze nella cavità addominale, nonché l'allargamento degli organi interni, che limita la superficie del peritoneo.

Con stabilite caratteristiche di bassa filtrazione del peritoneo.

La presenza di drenaggi nella cavità addominale negli organi vicini (colostomia, cistostomia).

Malattie cutanee purulente nella parete addominale.

Malattia mentale, quando il paziente non è in grado di condurre correttamente una seduta di dialisi peritoneale.

Obesità, quando viene messa in dubbio l'efficacia della purificazione del sangue durante la dialisi peritoneale.

Procedura di dialisi peritoneale

Il kit per dialisi peritoneale comprende contenitori (vuoti e con soluzione) e linee conduttive.

Durante la procedura vengono utilizzati anche i termociclatori. Il termociclatore è un dispositivo che fornisce cicli programmabili di riempimento e scarico della soluzione, ed è anche in grado di riscaldare la soluzione alla temperatura desiderata e di pesare il dializzato drenato per stimare il volume di fluido rimosso.

I cateteri peritoneali vengono utilizzati per accedere alla cavità addominale.

I cateteri devono fornire buon drenaggio cavità addominale, si adatta perfettamente e protegge dalle infezioni. Un'adeguata irrigazione della cavità addominale si ottiene grazie all'elevata velocità di riempimento e drenaggio della soluzione. Il catetere è saldamente fissato nel grasso sottocutaneo a causa della crescita della cuffia in Dacron con tessuto connettivo. Ciò crea anche una barriera alle infezioni. I cateteri sono realizzati in silicone o poliuretano. Il catetere viene inserito chirurgicamente nella cavità pelvica. La parte esterna del catetere viene fatta uscire sotto la pelle sulla superficie anteriore o laterale della cavità addominale.

Dopo l'inserimento del catetere, dovrebbero trascorrere 2-3 settimane per un adeguato fissaggio, dopodiché iniziano le sedute di dialisi.

Per eseguire la dialisi peritoneale è necessario collegare al catetere un contenitore riempito con la soluzione dialitica.

Questo processo avviene nel rispetto delle norme igieniche e antisettiche, compreso il trattamento delle mani, delle superfici di lavoro, della pelle attorno al catetere, nonché la giunzione delle linee e del catetere (adattatore) e l'applicazione di una maschera sul viso. La superficie anteriore dell'addome viene liberata dagli indumenti e un asciugamano di cotone pulito viene legato alla cintura. Dalla sacca sterile, rimuovere la sacca di drenaggio vuota e il contenitore con la soluzione dializzata fresca. In questo caso, il contenitore con la soluzione fresca viene appeso a un treppiede ad un'altezza di 1,5 me la sacca di drenaggio viene posizionata sul pavimento. Le linee vengono collegate tra loro dopo il trattamento con una soluzione antisettica.

Innanzitutto, la soluzione viene scaricata in una sacca vuota. Quindi questa parte della linea principale viene pizzicata e il morsetto sul ramo in entrata della linea principale si apre. La nuova soluzione dializzata viene versata nella cavità addominale. Successivamente, i morsetti sulle linee vengono fissati, il contenitore vuoto e la sacca con la soluzione drenata vengono rimossi. La porta esterna del catetere è chiusa con un cappuccio protettivo, fissato alla pelle e nascosto sotto gli indumenti. Ogni mese, ai pazienti vengono prelevati sangue e liquidi dalla cavità addominale per essere analizzati. Sulla base dei risultati, viene effettuata una conclusione sul grado di purificazione del sangue, nonché sulla presenza o assenza di anemia, disturbi del metabolismo del fosforo-calcio e, sulla base di questi indicatori, il trattamento viene adeguato. In media, le sessioni di scambio vengono effettuate 3 volte al giorno, il volume della soluzione dializzata è di 2-2,5 litri.

In caso di scarsa tollerabilità, mancato rispetto del regime, insufficiente purificazione del sangue, nonché in caso di complicanze gravi o ricorrenti, si raccomanda di trasferire il paziente in emodialisi.

Complicanze della dialisi peritoneale

La complicanza più pericolosa della dialisi peritoneale è la peritonite (infiammazione del peritoneo). Maggior parte causa comune Lo sviluppo dell'infiammazione è il mancato rispetto da parte del paziente delle regole antisettiche durante le sessioni di scambio. La peritonite viene diagnosticata se sono presenti due dei tre segni:

Manifestazioni esterne di infiammazione del peritoneo: dolore all'addome, febbre, brividi, debolezza generale, nausea, vomito, disfunzione intestinale.

Liquido peritoneale torbido.

Rilevazione di batteri nel liquido peritoneale.

Trattamento: antibiotici ad ampio spettro in attesa dei risultati dei test, quindi un farmaco antibatterico tenendo conto della sensibilità ad esso dei microrganismi identificati. Oltre alla terapia specifica, si consiglia di interrompere temporaneamente le sedute di dialisi peritoneale e di sciacquare la cavità addominale con una soluzione standard di dializzato o con una soluzione di lattato di Ringer. Durante il lavaggio, alle soluzioni viene aggiunta eparina, che impedisce il processo adesivo nella cavità addominale. Nei casi più gravi può essere necessaria la rimozione del catetere peritoneale.

Le complicanze non infettive includono quanto segue:

Malfunzionamento del catetere addominale con difficoltà nel riempire/drenare la soluzione. Questa complicazione può essere dovuta a un cambiamento nella posizione del catetere, alla chiusura del catetere da parte di un'ansa intestinale, ad esempio, con costipazione, piegamento del catetere o chiusura del lume del catetere da coaguli di sangue o fibrina, che è spesso presente nella peritonite. Se il lume del catetere è ostruito da coaguli, puoi provare a sciacquarlo con una soluzione isotonica sterile. In caso di insuccesso è indicata la sostituzione del catetere. Le complicazioni associate ai cambiamenti nella posizione del catetere richiedono un intervento chirurgico.

Quando la soluzione dializzata viene riempita e rimane nella cavità addominale, la pressione intraddominale aumenta, il che contribuisce alla formazione di ernie. Le ernie più comuni sono le ernie della linea bianca, meno comuni sono le ernie ombelicali e inguinali. A seconda delle dimensioni e della riducibilità della protrusione erniaria si decide l'eventuale ulteriore trattamento: intervento chirurgico o vigile attesa.

La fuoriuscita della soluzione peritoneale verso l'esterno o nel tessuto adiposo sottocutaneo si verifica, di norma, immediatamente dopo l'inserimento di un catetere intraddominale o in caso di fissaggio inadeguato del catetere nei pazienti anziani e debilitati. Questa complicanza viene diagnosticata quando la benda si bagna nella zona in cui è posizionato il catetere o quando si forma un rigonfiamento del tessuto adiposo sottocutaneo della parete addominale e dei genitali. Il trattamento consiste nell'interruzione della dialisi peritoneale per 1-2 settimane per il fissaggio ottimale del catetere, sottoponendo il paziente a sedute di emodialisi. In condizioni sfavorevoli è indicata la sostituzione del catetere.

La pleurite del lato destro si verifica nei pazienti indeboliti, così come in alcuni pazienti all'inizio del trattamento. Questa complicanza è associata alla penetrazione della soluzione di dialisato attraverso il diaframma nella cavità pleurica. Il trattamento consiste nel ridurre il volume della soluzione versata. Per prevenire questa condizione, si consiglia di condurre sessioni di scambio in uno stato verticale. Con l'aumento dell'insufficienza respiratoria, è indicato il trasferimento del paziente al programma di emodialisi.

Il dolore addominale non associato all'infiammazione del peritoneo si manifesta spesso all'inizio del trattamento e scompare dopo un paio di mesi. Il dolore è solitamente associato all'irritazione del peritoneo da parte di una soluzione dializzata chimicamente attiva o dovuto alla sovradistensione della cavità addominale grande quantità soluzione. Nel primo caso, il trattamento consiste nel selezionare l'ottimale Composizione chimica dializzato, nel secondo - riempiendo volumi più piccoli di soluzioni con crescente frequenza di scambi.

Molti esperti considerano la dialisi peritoneale come la prima fase della terapia sostitutiva per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale. Per alcuni pazienti, per una serie di ragioni, la dialisi peritoneale rappresenta l’unica opzione terapeutica possibile.

Rispetto all'emodialisi, la dialisi peritoneale consente ai pazienti di condurre uno stile di vita attivo e di fare esercizio fisico attività lavorativa. Ma, sfortunatamente, la durata del trattamento con dialisi peritoneale dipende direttamente dalle proprietà filtranti del peritoneo, che, nel tempo, gradualmente e con frequenti peritoniti abbastanza rapidamente, diminuiscono. In questo caso sono necessari metodi alternativi: emodialisi o trapianto di rene.

Medico di medicina generale, nefrologo Sirotkina E.V.

Utilizzando l'elettroforesi bidimensionale e la spettrometria di massa a tempo di volo, è stato studiato il profilo proteomico del fluido peritoneale nell'endometriosi genitale esterna. Sono state identificate proteine ​​​​di differenza che compaiono nell'endometriosi genitale esterna: apolipoproteina A-IV, globulina legante gli ormoni sessuali, componenti del sistema del complemento C3 e C4b. Le proteine ​​assenti nell'endometriosi genitale esterna includono il fattore di differenziazione epiteliale del pigmento, la transtiretina, l'aptoglobina, l'α-1-antitripsina e l'inibitore dell'apoptosi 6. Viene discusso il possibile significato delle proteine ​​identificate nello sviluppo dei principali disturbi dell'endometriosi. Le proteine ​​​​differenziali scoperte possono essere utilizzate come marcatori di questa malattia.

endometriosi dei genitali esterni

liquido peritoneale

analisi proteomica

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L’importanza dello studio dell’endometriosi dei genitali esterni (EGE) è associata all’elevata incidenza di questa patologia tra le donne in età fertile e al suo impatto significativo sulla loro salute riproduttiva e sul tenore di vita. Attualmente è stato dimostrato l’importante ruolo del liquido peritoneale (PF) nella patogenesi dell’endometriosi, perché è in esso che avviene lo sviluppo e la crescita dei focolai endometrioidi. Lo studio della composizione proteica del pancreas mediante tecnologie proteomiche mirate allo studio della totalità delle proteine ​​espresse dal genoma crea opportunità qualitativamente nuove per approfondire la comprensione dei meccanismi molecolari dello sviluppo dell'endometriosi, della sua previsione e della diagnosi precoce.

Obiettivo del lavoro. Studiare lo spettro proteomico del pancreas di donne con e senza NGE.

Materiali e metodi di ricerca

Lo studio ha incluso 20 pazienti in età riproduttiva ( età media 29,3±0,3 anni), di cui 10 pazienti con NGE con stadio III-IV della malattia secondo la classificazione r-AFS (gruppo principale) e 10 senza endometriosi (gruppo di controllo). Il materiale di studio era il pancreas ottenuto dallo spazio retrouterino durante la laparoscopia. L'analisi proteomica del pancreas è stata effettuata utilizzando l'elettroforesi bidimensionale in gel di poliacrilammide (dispositivi Protein IEFCell e ProteanIIxiMulti-Cell, Bio-Rad, USA) seguita da colorazione proteica con ioni argento. L'identificazione delle proteine ​​dopo la loro tripsinolisi è stata effettuata mediante spettrometria di massa MALDI a tempo di volo su uno spettrometro di massa AutoflexII (Bruker, Germania) utilizzando il programma MascotMSSearch (MatrixScience, USA) e i database NCBI e Swiss-Prot. l'identificazione è stata accettata come affidabile con un livello di significatività pari ad almeno il 95% e una copertura della sequenza pari ad almeno il 60%.

L'importanza delle differenze nello spettro proteomico del pancreas delle donne nel gruppo di controllo e nel gruppo principale è stata determinata utilizzando il test c2 (programma Statistica versione 6.0, StatSoft. Jnc.). I risultati sono stati valutati come statisticamente significativi a p<0,05.

Risultati della ricerca e discussione

Come risultato dell'analisi proteomica del pancreas, sono state identificate una serie di proteine ​​​​differenziali, la cui presenza o assenza si verifica solo nell'NGE (vedi tabella, figura). Pertanto, nel pancreas delle donne del gruppo principale, è stata stabilita la comparsa delle seguenti proteine: apolipoproteina A-IV, globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), componenti del sistema del complemento C3 e C4b, che non sono stati rilevati nei pazienti di il gruppo di controllo.

Tabella 1

Proteine ​​pancreatiche identificate delle donne nei gruppi di controllo e principali

Nota: pI - punto isoelettrico, Mm - peso molecolare, “+” - presenza di proteine, “-” - assenza di proteine, p - affidabilità delle differenze tra gruppi.

UN B

Riso. 1. Mappe proteomiche del liquido peritoneale delle donne nei gruppi di controllo (A) e principale (B)

Nota. La numerazione delle proteine ​​corrisponde a quella della tabella

Un aumento della produzione (e, di conseguenza, della comparsa nel pancreas) dell'apolipoproteina A-IV, che possiede proprietà antiossidanti e antinfiammatorie, ha ovviamente un valore compensatorio in condizioni di stress ossidativo e infiammatorio che accompagnano lo sviluppo di questa patologia.

L’aumento dei livelli di SHBG nell’endometriosi, che regola la biodisponibilità degli ormoni steroidei per le cellule endometriali, crea le condizioni per l’iperestrogenismo locale. In queste condizioni diventa possibile aumentare il potenziale proliferativo delle cellule eterotopiche endometrioidi.

L’aumento della secrezione dei componenti del sistema del complemento C3 e C4b da parte dei macrofagi peritoneali, che sono coinvolti nella risposta infiammatoria, nella neutralizzazione delle cellule apoptotiche e degli immunocomplessi, fornisce un certo contributo ai meccanismi di sviluppo dell’endometriosi e dell’infertilità associata all’endometriosi.

Insieme a queste deviazioni nell'NGE, nello spettro proteomico del pancreas mancano 5 proteine: fattore di differenziazione epiteliale del pigmento, transtiretina, inibitore dell'apoptosi 6, aptoglobina e α-1-antitripsina.

Il fattore di differenziazione epiteliale del pigmento è uno dei più potenti fattori antiangiogenici e antiproliferativi, quindi l'inibizione della sua espressione può essere uno dei motivi che portano ad una diminuzione dell'apoptosi endometriale e ad un aumento dell'angiogenesi, promuovendo l'impianto e la crescita delle eterotopie.

L'assenza nel pancreas delle donne del gruppo principale della transtiretina, che trasporta T3 e T4, crea apparentemente un eccesso locale di ormoni tiroidei, il cui effetto tossico porta a danni agli organi riproduttivi. Gli ormoni tiroidei, modulando gli effetti degli estrogeni a livello cellulare, possono contribuire allo sviluppo di disturbi dell'isto- e dell'organogenesi delle strutture ormono-sensibili e al peggioramento dell'endometriosi.

Tra le proteine ​​non identificate nell'NGE, un inibitore dell'apoptosi secreto dai macrofagi svolge un ruolo importante nella regolazione della risposta immunitaria 6 . Forse è l'interruzione dell'espressione di questa proteina che porta alla formazione di uno squilibrio delle cellule immunocompetenti nel pancreas (a causa della soppressione dell'apoptosi dei linfociti T e delle cellule NK).

L’assenza dell’aptoglobina antiossidante non enzimatica nel pancreas può contribuire all’aumento dello stress ossidativo che si sviluppa nell’endometriosi.

Con questa patologia, nel pancreas non è stata rilevata nemmeno l'α-1-antitripsina, un inibitore delle serina proteasi direttamente coinvolte nei processi di invasione delle cellule endometriali, il che apparentemente causa uno squilibrio nel sistema inibitore della proteasi, favorendo l'impianto di cellule endometriali.

Gli studi condotti indicano che lo sviluppo dell'endometriosi avviene sullo sfondo di cambiamenti nella produzione di una serie di importanti proteine ​​coinvolte nella regolazione dell'azione ormonale, dell'angiogenesi, dell'apoptosi, dei processi redox, dell'infiammazione e della risposta immunitaria.

conclusioni

1. La modificazione dello spettro proteomico del pancreas è un importante fattore patogenetico nello sviluppo dell'NGE.

2. Le proteine ​​assenti o presenti nel pancreas durante l'endometriosi possono fungere da indicatori informativi di questa malattia.

Revisori:

Avrutskaya V.V., dottore in scienze mediche, ricercatore leader del dipartimento di ostetricia e ginecologia, capo del dipartimento ambulatoriale dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "RNIIAP" del Ministero della sanità russo. Istituto di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di ostetricia e pediatria di Rostov" del Ministero della sanità russo, Rostov sul Don;

Kaushanskaya L.V., dottore in scienze mediche, ricercatore capo del dipartimento di ostetricia e ginecologia dell'istituto di bilancio dello stato federale "RNIIAP" del Ministero della sanità russo. Istituzione di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di ostetricia e pediatria di Rostov" del Ministero della sanità russo, Rostov sul Don.

Collegamento bibliografico

Lo studio dei fluidi corporei copre diverse discipline analitiche. Implica il conteggio e la differenziazione di cellule e altre particelle. Il conteggio e la differenziazione delle cellule in vari fluidi corporei, come il liquido cerebrospinale, il liquido sieroso e il liquido sinoviale, è possibile con i nostri analizzatori della Serie XN e alcuni analizzatori della Classe X. Contare e differenziare le cellule nei fluidi corporei è un aspetto importante del processo di formulazione di una diagnosi corretta. Tale analisi può essere necessaria per vari motivi, che dipendono esclusivamente dal tipo di fluido corporeo.

L'automazione di queste manipolazioni con i fluidi corporei presenta una serie di vantaggi rispetto ai metodi manuali, che comportano l'uso di una camera di conteggio tradizionale. È veloce e conveniente. Allo stesso tempo, la qualità dell'analisi non dipende dal livello soggettivo di formazione del dipendente, e quindi questo metodo garantisce la standardizzazione della procedura di calcolo differenziato. Inoltre si riduce il dispendioso conteggio manuale nella camera di conteggio.

Poiché le cellule presenti nei fluidi corporei, in particolare i neutrofili, si degradano rapidamente, il campione deve essere analizzato il più rapidamente possibile.

Liquido cerebrospinale (CSF)

Il liquido cerebrospinale è un fluido corporeo limpido e salino con un basso contenuto proteico dovuto all'ultrafiltrazione del sangue. Riempie lo spazio tra il cranio, il cervello e i ventricoli e circonda il midollo spinale. Il liquido cerebrospinale funge da “ammortizzatore” per il cervello e il midollo spinale, trasportando ormoni e neurotrasmettitori, aiutando nella rimozione di metaboliti tossici e fornendo un ambiente costante per il cervello. Il corpo di un adulto sano contiene tra 100 e 150 ml di questo fluido e i livelli di produzione giornaliera sono solitamente intorno ai 500 ml.

L'analisi cellulare del liquido cerebrospinale è necessaria per identificare o escludere malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale: infezioni causate da batteri, virus, funghi o protozoi; infiammazione (ad esempio, sclerosi multipla o polineurite idiopatica acuta); meningite (ad esempio, cellule di neoplasie periferiche).

La raccolta dei campioni avviene principalmente tramite puntura lombare, meno comunemente tramite puntura cisternale. Nei pazienti con shunt ventricolare, ad esempio dopo un intervento chirurgico o durante il trattamento dell'idrocefalo, è possibile ottenere campioni anche dallo shunt. La raccolta del liquido cerebrospinale è una procedura di routine, ma comporta comunque alcuni rischi, rendendo il liquido cerebrospinale un materiale prezioso.

Liquido pleurico

Il liquido pleurico si accumula tra i due strati pleurici, nello spazio attorno ai polmoni noto come cavità pleurica. Nello stato normale del corpo, il volume del liquido pleurico non supera i 10 ml. Quantità eccessive di questo fluido (versamento pleurico) sono considerate patologiche. Le cause di questa condizione sono varie, dall'insufficienza cardiaca acuta (la causa più comune) alla polmonite, all'embolia polmonare, alla tubercolosi, ecc.

Le cellule del liquido pleurico vengono contate e differenziate per determinare la causa del versamento pleurico e per identificare o escludere un'infezione dei polmoni o della pleura da parte di batteri, virus o protozoi. Un'elevata concentrazione di neutrofili, ad esempio, suggerisce un'infezione, ma anche un versamento pleurico non infettivo può contenere un numero significativo di globuli bianchi, sebbene in questo caso possano essere presenti più cellule mononucleate. Inoltre, le cellule mesoteliali si trovano costantemente e le cellule tumorali possono essere trovate nel cancro. Se il fluido contiene sangue, ciò è spesso dovuto all'invasione del tumore.

Fluido peritoneale

Come il liquido pleurico, il liquido peritoneale è considerato anomalo quando supera un certo volume, solitamente 10 ml. Il liquido peritoneale si accumula nella cavità addominale. Se questo fluido si accumula in eccesso, la condizione è nota come ascite. Nella maggior parte dei casi, l'ascite è una conseguenza della cirrosi epatica, ma si verifica anche nel cancro, nell'insufficienza cardiaca acuta e persino nella tubercolosi. Viene eseguita l'analisi del liquido peritoneale per determinare la causa della sua presenza e rilevare o escludere la peritonite. Un'elevata concentrazione di neutrofili solitamente indica la presenza di un'infezione, mentre l'ascite sanguinolenta molto spesso deriva dall'invasione del tumore.

Fluido pericardico

Il versamento pericardico è un accumulo anomalo di liquido nella cavità pericardica, il cui volume normalmente non supera i 20–50 ml. Il versamento pericardico può essere una conseguenza di pericardite, infezioni virali, malattie infiammatorie, insufficienza renale, cardiochirurgia, ecc. Come per gli altri liquidi corporei sierosi (liquido pleurico, liquido peritoneale), la loro analisi serve principalmente a determinarne l'eziologia o ad identificare o escludere infezioni.

Liquido sinoviale

Il liquido sinoviale è un fluido corporeo chiaro che si trova nella cavità articolare e riduce l'attrito tra la cartilagine articolare durante il movimento. Con l'artrite e l'infezione, il volume di questo fluido aumenta. Il conteggio e la differenziazione delle cellule possono aiutare a identificare la natura infiammatoria o infettiva di un versamento articolare. Una concentrazione molto elevata di globuli bianchi (possibilmente più di 100.000/μl) con una predominanza di neutrofili indica la presenza di un'infezione nell'articolazione.

Fluido prodotto dalla dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD)

Il fluido prodotto dalla dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) non è un fluido corporeo naturale perché non è prodotto fisiologicamente o a causa della malattia, ma è esclusivamente una conseguenza del trattamento della malattia. Il processo CAPD è un'alternativa all'emodialisi per i pazienti affetti da malattie renali. In questo processo, l'addome del paziente viene utilizzato come una membrana attraverso la quale i liquidi e le sostanze vengono rimossi dal sangue per osmosi. Questa procedura viene utilizzata per le comuni infezioni addominali. Un'aumentata concentrazione di globuli bianchi con un alto contenuto di neutrofili può indicare una peritonite, mentre l'eosinofilia è solitamente considerata un effetto secondario dell'uso del catetere.