Cum se calculează analiza lichidului peritoneal. Examenul lichidului peritoneal

Infecție hematogenă posibil în condiții septice (urosepsis, sepsis odontogen), sau înåðåíîñ e microorganismelorèç orice âíåáðþøèííîãî î÷àãà infectii datorate bacteriemiei. Prin urmare, dacă pacienții cu peritonită PD au simptome sistemice semnificative, trebuie efectuate hemoculturi, deși rezultatele culturii sunt rareori pozitive.

Inflamația locului de ieșire extern al cateterului și infecția tunelului trebuie considerate condiții potențial periculoase pentru dezvoltarea peritonitei.

^ TABLA CLINICĂ A PD-PERITONITĂ.

Perioada de incubație pentru peritonita PD este de obicei de 24-48 de ore, dar uneori poate fi mai scurtă (6-12 ore). Principalele simptome ale peritonitei la pacienții cu PD și frecvența manifestărilor acestora sunt prezentate în tabel. 12.

Tabelul 12

SIMPTOME DE PD-PERITONITĂ (D.J.Leehey e.a., 1994)

La majoritatea pacienților cu peritonită, durerile abdominale apar împreună cu tulburarea dializatului. Cu toate acestea, în unele cazuri, durerea poate apărea mai întâi în absența modificărilor la nivelul dializatului și numai după următorul schimb sau a doua zi devine tulbure.

În plus față de simptomele enumerate, unii pacienți experimentează uneori hipotensiune profundă și șoc. Acest lucru apare de obicei cu peritonita cauzată de Staphylococcus aureus sau flora fecală (adesea cu o cauză intra-abdominală de peritonită).

Diagnosticul de peritonită se bazează pe prezența a cel puțin două dintre următoarele semne:

1. Simptome de inflamație a peritoneului;

2. Lichid peritoneal tulbure cu un număr crescut de celule (mai mult de 100 per μl) cu un conținut predominant (mai mult de 50%) de neutrofile;

3. Demonstrarea bacteriilor din lichidul peritoneal prin frotiu sau cultură.

Se disting următoarele variante ale cursului clinic al PD-peritonită:

^ Peritonita simpla – scăderea rapidă a severității simptomelor după începerea terapiei, iar în 2-3 zile dispariția completă a acestora. În acest timp, citoza scade și culturile bacteriene devin sterile. Orice prelungire a simptomelor este un indicator al unui curs complicat sau al selecției inadecvate a terapiei cu antibiotice.

^ Peritonita refractară - peritonită care nu poate fi tratată (fără ameliorare clinică) în 3-4 zile. Frotiul și cultura trebuie repetate, iar terapia antimicrobiană trebuie modificată în consecință. Dacă 3-5 zile de terapie intensificată modificată nu duce la îmbunătățire, cateterul este îndepărtat și terapia antimicrobiană (intravenoasă sau orală) continuă încă 5-7 zile. Pacientul este transferat la hemodializă timp de câteva săptămâni, apoi este implantat un nou cateter.

^ Peritonita recurenta – reapariția simptomelor și a culturilor pozitive (același microorganism) după ce au devenit negative sau o creștere a celulelor polimorfonucleare din dializat după declinul acestora. Recidiva reflectă fie un tratament inadecvat, fie deschiderea unei cavități de abces care anterior era inaccesibilă pentru tratament (formarea abcesului este rară, de obicei cu o combinație de anaerobi și floră gram-negativă). În cazul unui abces, flora fecală și Staphylococcus aureus trebuie întotdeauna excluse datorită efectului său fibrinoactiv.

^ Peritonite repetate – reapariția simptomelor de peritonită în 4 săptămâni de la terminarea terapiei. Indică fie o terapie inadecvată, fie un focar prezent de infecție (inflamația locului de ieșire extern al cateterului, infecția tunelului), din care are loc contaminarea. Cel mai adesea asociate cu S. epidermidis sau cu un microorganism gram negativ apar și forme de cultură negative. Tacticile sunt similare cu peritonita refractară; durata tratamentului crește la 2-4 săptămâni. În plus, se utilizează terapia fibrinolitică.

^ Infecție recurentă – un nou episod de peritonită care apare la mai mult de 4 săptămâni după recuperarea cu același microorganism sau cu un alt microorganism. Cu același agent patogen, ar trebui să căutați un focus intern.

^ DIAGNOSTICUL DE LABORATOR SI MICROBIOLOGIC AL PERITONITEI.

Dacă apar dureri abdominale și/sau tulburări ale dializatului la pacienții cu PD, trebuie efectuate următoarele diagnostice:

1. 
   ^ Lichidul peritoneal pentru colorația Gram.

1. 
   ^ Examinarea lichidului peritoneal pentru citoză.

1. 
   ^ Examinarea lichidului peritoneal pentru cultură.

Probele trebuie luate cât mai devreme posibil - de preferință din primul sac tulbure. O întârziere de câteva ore de la colectare la cultură nu reduce calitatea studiului;

Volumele mari trebuie concentrate pentru a îmbunătăți rezultatele;

La pacienții care primesc deja antibiotice, poate fi necesară spălarea probelor cu ser fiziologic steril sau cu rășină schimbătoare de ioni care îndepărtează antibiotice;

Camera optimă este de 5-10 ml. se dializează în 2 tuburi cu mediu sanguin.

Testele de identificare și o antibiogramă trebuie efectuate cât mai devreme posibil pentru a selecta terapia antibiotică optimă.

1. 
   Test clinic de sânge.

^ CAUZELE PERITONITEI.

Microorganisme gram pozitive:

Stafilococ coagulazo negativ. H Cel mai adesea este Staphylococcus epidermidis, care provoacă o formă ușoară, benignă de peritonită. Origine - cutanată, căi de penetrare - intracateter sau pericateter cu inflamație a locului de ieșire extern al cateterului. Răspunde bine la terapia cu antibiotice adecvată, simptomele dispar de obicei după 2-3 zile de tratament. Această formă este cea mai potrivită pentru tratamentul la domiciliu cu antibiotice orale.

^ Staphylococcus aureus. Provoacă peritonită mai severă, uneori cu hipotensiune arterială și șoc septic. Când simptomele sunt severe, infecția răspunde de obicei bine la terapia cu antibiotice. Tratamentul se efectuează cu antibiotice penicilină în combinație cu rifampicină. Ameliorarea clinică este mai lentă, iar uneori se găsesc abcese reziduale. Inflamația repetată frecventă a locului de ieșire extern al cateterului și infecția tunelului poate duce la necesitatea scoaterii cateterului.

^ Streptococi alfa - hemolitici. Cel mai adesea, streptococul viridans este izolat, provocând o formă ușoară de peritonită, deși pacienții se plâng adesea de dureri abdominale severe. Infecția răspunde de obicei bine la antibioticele peniciline. Pe lângă ecologizare, pot fi implicate și alte tipuri de streptococi alfa-hemolitici (Str. sanguinis, Str. bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Această infecție se răspândește probabil hematogen și intracateter din flora bucală.

Enterococi. Ele reprezintă flora fecală și se răspândesc transmural. Peritonita cu acest agent patogen nu are trăsături distinctive din infecția gram-negativă. De obicei sensibil la vancomicină, deși au fost identificate și tulpini rezistente.

^ Difteroizi, propionobacterii . Microorganisme ale pielii, calea de infecție este intracateter. Majoritatea răspund bine la multe antibiotice.

Microorganisme Gram negative.

Enterobacteriaceae. Cel mai probabil, ele se caracterizează prin contaminarea fecală directă a cavității peritoneale, deși o cantitate mică de poate fi scurs de pe piele. Dacă se cultivă mai mult de un microorganism gram negativ din dializat, trebuie luată în considerare perforația intestinală. Tratamentul este de obicei de succes cu aminoglicozide și cefalosporine.

^ Pseudomonas aeruginosa . Tratamentul peritonitei de această etiologie este dificil; peritonita este de obicei precedată sau însoțită de infecția locului extern de ieșire a cateterului și este posibilă formarea de multiple abcese intraabdominale și sepsis. Alături de Staphylococcus aureus, această infecție este cel mai frecvent motiv pentru îndepărtarea cateterului la pacienții cu PD. Tratamentul începe cu aminoglicozide și antibiotice antipseudomonas.

Acinetobacter. Boala nu are trasaturi caracteristice, infecție probabil de la mediu inconjurator, de obicei din apă. Răspunde bine la terapia antibiotică adecvată.

^ Alte microorganisme . Au fost descrise episoade de peritonită cauzate de diferite microorganisme (Hemophilus, Neisseria, Flavobakteria, Campylobacter etc.). Acest lucru sugerează că multe microorganisme pot fi o cauză potențială a peritonitei PD sau pot fi inoculate în cavitatea peritoneală a pacienților care suferă de PD în cantități suficient de mari.

Anaerobi.

Clostridii, bacteriide. Cultura acestor bacterii este un indicator al contaminării fecale. Deși rare, ele provoacă peritonită severă cu tendință mare de formare a abceselor, necesitând de obicei laparotomie.

Micobacterii.

Mycobacterium tuberculosis observat în majoritatea cazurilor la pacienţii care suferă de tuberculoză cu terapie inadecvată. Calea de răspândire este hematogenă. Natura tuberculoasă a peritonitei trebuie suspectată la pacienții cu risc crescut, cu o creștere a citozei cu predominanța celulelor monocitare și rezultate negative repetate ale culturii. Poate fi indicată o biopsie peritoneală. Testul la tuberculină nu este de încredere din cauza răspunsului slab al pielii la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal. Tratamentul constă în chimioterapie antituberculoasă pe termen lung și îndepărtarea cateterului peritoneal.

Peritonita cauzata de Mycobacterium chelonei, notat cu PD intermitent. Probabil că infecția vine prin apă. A fost raportată peritonită cauzată de Micobacterium fortuitum.

Ciuperci.

^ Ciupercile de drojdie Cea mai frecventă cauză este peritonita fungică PD. Cele mai probabile căi de infecție sunt intracateterul și percateterul, iar calea vaginală trebuie luată în considerare. Infecția cu drojdie este dificil de tratat cu antibiotice antifungice și este rezistentă la mecanismele de apărare fagocitară. 5-fluorocitozina utilizată frecvent nu este suficientă singură din cauza dezvoltării rapide a rezistenței. Amfotericina B nu se administrează intraperitoneal datorită efectelor sale iritante și dureroase. Tratamentul cu amfotericină, miconazol, ketoconazol singur sau fără 5-fluorocitozină este ineficient, de aceea decizia de a îndepărta cateterul peritoneal trebuie luată din timp. După îndepărtarea cateterului, simptomele peritonitei dispar rapid. Dacă cateterul nu poate fi îndepărtat și se încearcă terapia cu antibiotice, este utilă trecerea pacientului la PD intermitentă.

^ Ciuperci filamentoase rareori infectează cateterul și provoacă peritonită, dar deoarece majoritatea sunt rezistenți la antibioticele antifungice, poate fi necesară îndepărtarea precoce a cateterului.

Rezistența peritonitei fungice seamănă cu infecția de către microorganisme care colonizează cateterul de silicon și formează un biofilm rezistent la antibiotice. Aceasta este ceea ce determină adesea tactica de îndepărtare a cateterului pentru a elimina infecția.

^ Infecție criptogenă.

Diagnosticul diferențial pentru soluțiile tulbure și culturile negative trebuie făcut între următoarele afecțiuni: tehnică de cultură inadecvată, terapie cu antibiotice înainte de cultură, peritonită chimică, tumoră abdominală, ascita chilosă, peritonită eozinofilă, pancreatită, peritonită sclerozantă, ovulație sau menstruație.

Peritonita „sterilă” sau aseptică. Această afecțiune este de obicei asociată cu defecte în examinarea microbiologică sau examinarea probei după utilizarea antibioticelor. Incidența peritonitei sterile variază de la 2 la 20%.

^ Peritonita eozinofilă . Se observă de obicei în perioada timpurie după implantarea cateterului. Uneori, dar nu întotdeauna, asociat cu eozinofilie. De obicei, nu este însoțită de eliberarea de bacterii în cultură. De obicei, pacienții nu au durere sau febră, ci doar tulburări ale dializatului. Această afecțiune se rezolvă de la sine în 2 zile, fără tratament sau alte complicații. Se crede că peritonita eozinofilă este asociată cu iritanti chimici scoși din cateterul peritoneal, liniile sau utilizarea medicamente, la care pacientul este hipersensibil.

^ Peritonita neutrofilă . Neutrofilia dializatului fără bacterii inoculate apare în bolile însoțite de diaree, precum și atunci când endotoxina pătrunde în cavitatea abdominală.

^ Peritonita chimică . Peritonita chimică aseptică a fost descrisă la începutul practicii PD. Au fost descrise cazuri de turbiditate a dializatului datorită administrării intraperitoneale de vancomicină.

^ Dializat cu sânge . Se observă la unele paciente în timpul menstruației sau ovulației. De regulă, nu există consecințe și se rezolvă după mai multe schimburi.

Pancreatită. De obicei, confirmată de tabloul clinic, o creștere de cel puțin trei ori a amilazei din sânge și a dializatului și a datelor cu raze X.

Ascita chilosă are o citoză caracteristică.

^ TRATAMENTUL PERITONITEI.

1. 
   Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.

Identificarea florei Gram-pozitive (Schema 1).

De regulă, este posibil să se identifice agenți patogeni Gram-pozitivi în 24-48 de ore în 70-90% din cazuri. Dacă este detectat enterococ, cefalosporina este înlocuită cu ampicilină în doză de 125 mg/l la fiecare schimb; terapia cu aminoglicozide poate fi continuată ținând cont de sensibilitatea agentului patogen. Deoarece enterococii colonizează adesea tractul gastrointestinal, la identificarea acestora, este recomandabil să se excludă patologia intra-abdominală. De asemenea, este necesar să se continue studiul culturii peritoneale, deoarece în dializat pot fi detectate și alte microorganisme cu diviziune mai puțin rapidă împreună cu enterococii.

La identificarea Staphylococcus aureus, tacticile de tratament ulterioare se bazează pe sensibilitatea acestuia la meticilină. Dacă agentul patogen este sensibil la meticilină (și, prin urmare, la cefalosporine), administrarea de aminoglicozide trebuie întreruptă. În plus, deoarece trec 24-48 de ore de la începutul terapiei empirice până la identificare, este posibil să se evalueze eficacitatea terapiei empirice. Dacă terapia este eficientă, atunci administrarea medicamentului antistafilococic selectat empiric trebuie continuată, dar dacă îmbunătățirea clinică nu este suficientă, este necesar să se adauge 600 mg de rifampină pe zi pe cale orală în 1 sau 2 doze la terapia intraperitoneală cu cefalosporină și administrarea aminoglicozidei trebuie întreruptă. Ca alternativă la cefalosporină, nafcilina poate fi utilizată în doză de 125 mg/l intraperitoneal la fiecare schimb.

Dacă se detectează Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, administrarea aminoglicozidei trebuie întreruptă, iar cefalosporina trebuie înlocuită cu clindamicină sau vancomicină. Vancomicina poate fi administrată în doză de 2 g (30 mg/kg) intraperitoneal o dată la 7 zile. Dacă diureza reziduală rămâne mai mare de 500 ml/zi, intervalul de administrare trebuie să fie de 5 zile. Ca alternativă la vancomicină, teicoplanina poate fi utilizată în doză de 15 mg/kg la fiecare 5-7 zile. Atunci când se utilizează vancomicina în practica pediatrică, ar trebui să se acorde preferință administrării sale continue, mai degrabă decât intermitente.

Dacă se identifică un agent patogen Gram pozitiv, altul decât enterococul și Staphylococcus aureus, terapia cu cefalosporine trebuie continuată și administrarea aminoglicozidelor trebuie întreruptă. Dacă se identifică Staphylococcus epidermidis care este relativ rezistent la cefalosporine, este posibil să se continue terapia cu cefalosporine în doze mari (cel puțin 100 mg/l) sau să se utilizeze clindamicină sau vancomicină (în cazurile de Staphylococcus epidermidis rezistent la meticilină). Vancomicina trebuie de asemenea preferată dacă nu există nicio ameliorare clinică în decurs de 48 de ore sau dacă există peritonită recurentă. În cazul infecției necomplicate, cefalosporinele de prima generație pot fi utilizate pe cale orală (cefradină 250 mg de 4 ori/zi sau cefalexină 500 mg de 4 ori/zi) în a doua săptămână de terapie.

Schema 1. Tactica terapiei antibacteriene la identificarea florei Gram-pozitive

Absența unui agent patogen identificat pe baza rezultatelor culturii (Schema 2).

În aproximativ 20% din cazuri, agentul patogen nu poate fi identificat din diverse motive tehnice sau medicale. Conform experienței acumulate, în acest caz, în absența agenților patogeni Gram-negativi cu colorație Gram și a efectului pozitiv al terapiei timp de 4-5 zile, este recomandabil să se continue terapia doar cu o cefalosporină și să se oprească administrarea aminoglicozidei. Durata totală a terapiei antibacteriene trebuie să fie de cel puțin 14 zile. Pe de altă parte, dacă nu există nicio îmbunătățire clinică, este necesară repetarea testelor cu accent pe micobacterii.

Schema 2. Tactica terapiei antibacteriene în absența identificării agentului patogen

Detectarea agenților patogeni Gram negativi în cultură (Schema 3).

Dacă se identifică un agent patogen care este sensibil la cefalosporine, de exemplu, Escherichia coli, Klebsiella sau Proteus, nu este nevoie să se continue terapia cu aminoglicozide. Deoarece scopul este utilizarea celui mai restrâns spectru de antibiotice care vizează distrugerea agentului patogen identificat, utilizarea medicamentelor cu spectru larg ar trebui să fie limitată și, în multe cazuri, utilizarea unei cefalosporine de prima generație poate fi posibilă, în mod natural, după obținerea rezultatelor. a testelor de sensibilitate. La identificarea mai multor agenți patogeni, este necesar să se excludă patologia chirurgicală. În plus, atunci când se identifică anaerobi, sau o combinație de aerobi Gram negativi și anaerobi, este necesar să se excludă perforația intestinală, ceea ce este foarte probabil în acest caz. În acest caz, trebuie utilizată terapia combinată, incluzând metronidazol, cefalosporină și aminoglicozidă în dozele recomandate.

Schema 3. Tactica terapiei antibacteriene la identificarea florei Gram-negative

Dacă este identificat un agent patogen din genul Pseudomonas (de exemplu, Pseudomonas aeruginosa), este necesar să se continue terapia cu aminoglicozide, de preferință o dată pe zi. Cefalosporinele de prima generație trebuie înlocuite cu medicamente care au activitate antipseudomonală pe baza testelor de susceptibilitate in vitro (Tabelul 13). Cel puțin două medicamente active împotriva agentului patogen trebuie utilizate simultan. Terapia ar trebui să continue timp de 3-4 săptămâni. Dacă este detectată o infecție a locului de ieșire a cateterului și/sau o infecție a tunelului, este recomandabil să îndepărtați cateterul.

Tabelul 13.

Medicamente cu activitate împotriva Pseudomonas / Xanthomonas

Dozele de medicamente antibacteriene sunt prezentate în Tabelul 14. Durata terapiei, rezultatul și prognosticul sunt determinate de etiologia agentului patogen și de sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene.

Tabelul 14. Dozele unor medicamente pentru tratamentul peritonitei (conform Keane WF et al., 1996)

ND - doza de încărcare; PD - doza de intretinere;

IV - intravenos; IP - intraperitoneal;

Notă: Când se tratează pacienții cu funcție renală reziduală, pot fi necesare doze mari de medicamente, în special atunci când sunt administrate intermitent.

^ ABORDAREA TRATĂRII PACIENȚILOR FĂRĂ ÎMBUNĂTĂRI CLINICE

În 48 de ore de la începerea terapiei, majoritatea pacienților experimentează o îmbunătățire clinică semnificativă. În cazuri rare, simptomele persistă timp de 48-96 de ore. Dacă nu se observă îmbunătățirea clinică în decurs de 96 de ore, este necesară repetarea examinării lichidului peritoneal (citoză, colorație Gram, cultură).

Printre principalele motive pentru lipsa efectului terapiei se numără prezența patologiei abdominale sau ginecologice care necesită tratament chirurgical sau prezența unor agenți patogeni neobișnuiți, cum ar fi micobacterii și ciuperci. Identificarea unor astfel de agenți patogeni necesită adesea tehnici speciale de cultură și trebuie efectuată într-un laborator de microbiologie înalt calificat. La pacientii cu peritonita S. aureus trebuie luata in considerare posibilitatea infectiei tunelului, care poate fi verificata prin ecografie, CT sau, mai rar, scanare cu galiu.

Dacă se detectează flora anaerobă și nu există o ameliorare clinică în decurs de 96 de ore, sunt indicate îndepărtarea cateterului și revizuirea cavității abdominale, urmată de continuarea terapiei antibacteriene timp de 5-7 zile intravenos după îndepărtarea cateterului peritoneal. În mod similar, dacă nu există niciun efect al terapiei în 48-72 de ore după detectarea Pseudomonas aeruginosa, este necesar să se scoată cateterul și să se continue terapia antibiotică intravenoasă. De asemenea, cateterul trebuie îndepărtat dacă agentul patogen nu este identificat și simptomele persistă timp de 96 de ore.

^ DURATA TERAPIEI ANTIBACTERIENE

La pacienții cu ameliorare clinică a florei Gram-pozitive, un curs de 14 zile de terapie cu antibiotice este de obicei suficient. La pacienții cu peritonită cauzată de Staphylococcus aureus, durata recomandată a terapiei este de 21 de zile. Pentru flora Gram-negativă, cu excepția Pseudomonas / Xanthomonas, se recomandă terapia de 14 zile, deși există dovezi care susțin necesitatea extinderii unei astfel de terapii în unele cazuri la 21 de zile. Terapia pentru peritonita cauzată de Pseudomonas/Xanthomonas trebuie să continue cel puțin 21 de zile.

Dacă nu se observă o îmbunătățire clinică, pacienții cu peritonită Gram pozitivă trebuie evaluați la 96 de ore după schimbarea terapiei cu antibiotice. Dacă simptomele de peritonită persistă, este necesară îndepărtarea cateterului.

Tratamentul continuă de obicei timp de 7 zile după ultimul rezultat pozitiv al culturii. Deoarece eliminarea antibioticului este încetinită după încetarea tratamentului, durata terapiei eficace crește și totalizează 14-21 de zile. Unele microorganisme necesită un tratament mai lung. Dacă nu există o îmbunătățire clinică și o scădere a citozei în 4-5 zile, este necesar să se repete cultura, să se schimbe antibioticele sau să se ridice problema scoaterii cateterului.

1. 
   ^ lavaj peritoneal. .

1. 
   Terapia cu heparină.

1. 
   ^ Schimbarea programului.

1. 
   ^ Terapia fibrinolitică.

1. 
   ^ Întreruperea temporară a dializei peritoneale.

1. 
   ^ Îndepărtarea cateterului peritoneal.

• 
  peritonita refractară la terapia cu antibiotice;
• 
  peritonită asociată cu infecția cateterului;
• 
  peritonită recurentă;
• 
  peritonită fecală;
• 
  peritonită fungică;
• 
  obstrucția cateterului asociată cu peritonită;
• 
  infecție refractară a tunelului.

Infecția locului de ieșire a cateterului.

Apare în medie ca un episod la 24-48 pacient-luni. Cel mai adesea etiologia este asociată cu Stafilococul. aureus, transportul său nazal sau cutanat. Stafilococ. epidermidis apare în cel mult 20% din cazuri. Uneori apar cazuri de microorganisme gram-negative, care sunt cele mai periculoase, mai greu de tratat si mai des duc la necesitatea scoaterii cateterului.

Regimul de tratament pentru infecția locului de ieșire a cateterului este prezentat în tabel. Tratamentul depinde numai de prezența eritemului sau a eritemului cu scurgeri purulente. În primul caz, se utilizează terapia locală cu soluții saline hipertonice, peroxid de hidrogen și unguente antibiotice. În cazul secrețiilor purulente, se identifică microorganismele și se efectuează terapia cu antibiotice etiotrope.

^ Infecția tunelului.

Se dezvoltă, cel mai adesea, pe fondul unei infecții de lungă durată la locul de ieșire extern al cateterului, precum și cu eșecul manșetei externe și rezistența corpului redusă (intoxicație uremică, anemie). În acest caz, de-a lungul tunelului subcutanat se observă hiperemie, umflare și durere și se poate observa o creștere a temperaturii corpului.

Infecția tunelului este periculoasă în ceea ce privește calea pericateterului de infectare a cavității abdominale cu dezvoltarea peritonitei. Peritonita repetată cu contaminare dintr-un focar permanent de infecție, în special cu persistența Staphylococcus aureus, poate duce la necesitatea scoaterii cateterului.

Datorită riscului ridicat de complicații, în această situație, după identificarea microorganismului se utilizează atât terapia antibacteriană etiotropă sistemică, cât și locală. Cursurile locale de injecție cu soluții de antibiotice sunt utilizate de-a lungul tunelului subcutanat.

Prevenirea infecției la locul de ieșire a cateterului și a infecției tunelului constă cel mai adesea în igienizarea transportului microbian nazal, care se efectuează cu rifampicină (600 mg oral timp de 5 zile), unguent cu mupirocină 2% (de 3 ori pe săptămână) și trimetoprim-sulfametoxazol. (1 comprimat de 3 ori pe săptămână) și respectarea regulilor de igienă personală.

^ CARACTERISTICI ALE UNOR SINDROME UREMIE LA PACIENȚI CU IRC ÎN DIALIZĂ PERITONEALĂ

Caracteristicile evoluției sindromului anemie la pacienți

Conform literaturii de specialitate, tratamentul cu PD contribuie la corectarea mai reușită a anemiei (nu mai mult de 52% dintre pacienți au nevoie de terapie cu EPO), comparativ cu pacienții care primesc HD (până la 88% dintre pacienți au nevoie de terapie cu EPO). Conform datelor noastre, 27% dintre pacienții cu PD și aproximativ 50% dintre pacienții cu HD necesită terapie cu EPO. În plus față de nevoia mai mică pentru acest tip de corecție a anemiei, tratamentul PD necesită jumătate din dozele inițiale și de întreținere de EPO. Având în vedere costul ridicat al acestui tip de corecție a anemiei (conform lui V. Varany - 4500 -5000 USD pe an per pacient), necesitatea mai mică de terapie cu eritropoietină și doze mai mici de medicament la pacienții cu PD au o importanță nu mică. Motive posibile corectarea mai reușită a anemiei cu CAPD: menținerea funcției renale reziduale minime, precum și absența pierderilor cronice de sânge, care pot apărea în timpul terapiei HD. În timpul CAPD, absența contactului sângelui cu suprafața străină a membranelor dializatorului și a sterilanților acestora, precum și posibila vătămare a elementelor formate în ace și linii, joacă, de asemenea, un rol.

Caracteristicile sindromului hipertensiune arteriala(AG).

Caracteristicile fiziologice ale PD (netezimea și continuitatea dializei) contribuie la corectarea mai reușită a hipertensiunii arteriale, care, împreună cu absența unei fistule arteriovenoase cu scurgere de sânge inerentă, determină o dezvoltare mai lentă a hipertrofiei ventriculare stângi, disfuncția acesteia și, în consecință. , insuficienta cardiaca.

O analiză comparativă a evoluției sindromului de hipertensiune arterială a arătat că la pacienții cu PD, normotensiunea fără utilizarea suplimentară a medicamentelor antihipertensive a fost observată la 73% dintre pacienți (cu terapie HD - doar la 30%). Analiza parametrilor hemodinamici indică o severitate mai mică a sindromului hipercinetic cu o creștere a volumului stroke (SV) cu până la 120%, volumul minute al circulației sanguine (MCV) - până la 130% și indicele cardiac (IC) - până la 114% de valoarea adecvată, cu vase de ton periferic mai scăzut (rezistența periferică specifică (SPR) a fost de 82% din valoarea așteptată). La tratați cu HD, acești indicatori au atins următoarele valori: SV până la 166%, IOC până la 180%, CI până la 157%) în lipsa unei reduceri adecvate a SRL (93,5% din normă). La pacienții cu hipertensiune arterială persistentă moderată și severă, sindromul hiperkinetic a progresat, în timp ce tonusul vascular a rămas același sau a crescut. La pacienţii cu CAPD Factorii posibili care susţin un grad ridicat de sindrom hipercinetic în timpul terapiei HD sunt fistula arteriovenoasă şi anemia. Factorii suplimentari pot include corectarea mai completă a anemiei în PD cu o nevoie relativ mică de terapie cu eritropoietină și absența contactului sângelui cu membrana dializatorului.

Caracteristicile schimbărilor mentale.

Pacienții care urmează terapie activă la domiciliu - DP - au în mod natural efecte de stres mai puțin pronunțate caracteristice pacienților pe HD și asociate cu necesitatea vizitelor frecvente la centrul de dializă, îngrijire constantă a fistulei, proceduri HD de 2-3 ori pe săptămână și, în consecință, schimbă modul de viață și de muncă, posibil sentiment frică la conectarea la dispozitiv, în timpul procedurii, reacția la moartea altor pacienți etc. Este mai puțin probabil să dezvolte tipuri de atitudini anxioase, ipocondriace și melancolice față de boală, fobii, reacții depresive și psihoze paranoide. Dializa asigură influență pozitivă pe o serie de domenii de conflict psihologic, reducerea conflictului în viața personală, reducerea sentimentelor de vinovăție și îmbunătățirea atitudinii față de sine. În ciuda nevoii de schimburi peritoneale zilnice, pacientul se simte mai liber, iar cu corectarea suficientă a intoxicației uremice și tratamentul eficient al sindroamelor de insuficiență renală cronică, mai adaptat și mai încrezător în sine.

^ DIALIZA PERITONEALA ACUTA

PD acută este una dintre metodele de terapie prin dializă pentru insuficiența renală acută (IRA). Pe lângă insuficiența renală acută, PD acută este utilizată cu succes pentru a trata o serie de afecțiuni:

• 
  sindrom de edem, rezistent la terapia medicamentoasă - în insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic;
• 
  hiperkaliemie de orice origine;
• 
  hipercalcemie la pacienții cu funcție renală compromisă;
• 
  acidoză metabolică;
• 
  pancreatita acuta;
• 
  hipotermie (în acest caz se folosesc soluții încălzite la 40-45 o C);
• 
  intoxicație cu medicamente.

• 
  simplitate și posibilitatea de a efectua (în modul manual) în orice spital fără echipament special;
• 
  ușurința accesului peritoneal, care poate fi efectuată prin laparocenteză sub anestezie locală;
• 
  nu este nevoie de acces vascular și de administrare de anticoagulante;
• 
  nici un pericol de sindrom de dezechilibru;
• 
  stabilitatea volumului intravascular și compoziția sângelui și a fluidelor tisulare datorită continuității procedurii;
• 
  control bun al echilibrului de apă și electroliți;
• 
  aportul de glucoză din cavitatea peritoneală oferă un suport energetic suplimentar la pacienții cu afecțiuni hipercatabolice;
• 
  posibilitatea administrării nelimitate de lichid datorită continuității procedurii și ultrafiltrației controlate;
• 
  corectarea compoziției electroliților indiferent de volumul de lichid eliminat.

Dezavantajele PD acute includ clearance-ul relativ scăzut al toxinelor (pentru uree și inulină 18,9 ml/min, respectiv 6 ml/min, cu un schimb de 24 litri de dializat pe zi), care în cazurile de insuficiență renală acută este compensată. de consistența și durata procedurii, precum și de riscul de complicații infecțioase, imobilitatea pacientului, munca non-stop a personalului calificat.

Indicațiile și contraindicațiile pentru PD acută în insuficiența renală acută sunt prezentate în Tabelul 15.

Tabelul 15

^ INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII PENTRU PD ACUTĂ

METODOLOGIE

Implantarea unui cateter peritoneal se realizează prin laparocenteză folosind un cateter Tenckhoff cu o singură manșetă și un trocar Tenckhoff special. În absența acestui echipament, este posibil să se implanteze un cateter semirigid fără manșete folosind un trocar standard. Cele mai sigure locuri de puncție sunt considerate a fi linia mediană a abdomenului (3 cm sub buric) sau liniile pararectale la nivelul mijlocului distanței dintre ombilic și spina iliacă anterosuperioară. Se efectuează anestezie locală, 1-2 cm, incizie cutanată, disecția fasciei. Cereți pacientului să-și încordeze mușchii abdominali, introduceți un mic ac sau tub de plastic, nu lung
În cazuri speciale, cateterul poate fi implantat chirurgical sau laparoscopic.

PD acută poate fi efectuată manual sau mecanic. PD acută manuală se efectuează folosind recipiente standard de 2 L cu linii în formă de Y. Utilizarea dispozitivelor (ciclere) face procedura mai ușoară și mai automatizată. În funcție de situația clinică specifică, se efectuează de la 4 până la 24 de schimburi pe zi, respectiv, timpul de rămânere a dializatului în cavitatea peritoneală variază de la 1 până la 6 ore. De regulă, se începe tratamentul intensiv (schimburi la fiecare 1-2 ore) timp de 2-3 zile, durata variază în funcție de severitatea insuficienței renale acute, durata stadiului de oligoanurie și volumul necesar de excreție de lichid. Conceptul de ciclu include timpii de infuzie, drenaj și expunere. Deci, dacă timpul de perfuzie este de 10 minute, timpul de scurgere este de 20 de minute, timpul de expunere este de 30 de minute, atunci ciclul este de 60 de minute. Cu permeabilitate peritoneală normală, o expunere de 30 de minute este suficientă pentru ca nivelul Ur din dializat să fie de 50% din nivelul plasmatic.

Volumul infuziei depinde de „dimensiunea abdomenului”. De obicei volumele de 2 litri sunt bine tolerate; totuși, pacienții „mici”, cei cu boală pulmonară și insuficiență respiratorie sau hernii inghinale, necesită volume mai mici pentru a fi administrate. La pacienții „mari”, până la 2,5–3 litri sunt uneori perfuzați pentru a obține clearance-ul și ultrafiltrarea optime. Puteți începe cu volume mici pentru primele 10 -20 de schimburi. De exemplu: 10 schimburi de 1 L, apoi 10 schimburi de 1,5 L, apoi 2,0 L.

Volumul de ultrafiltrare este reglat de combinații de soluții cu concentrații de la 1,5% la 4,25% (1,5% dextroză corespunde la 1,36% glucoză, 2,5% - 2,27%, 3,5% - 3,17%, respectiv 4,25% - 3,86%). O soluție standard cu o concentrație de dextroză de 1,5% (75 mmol/l) duce la eliminarea a 50-150 ml de lichid pe oră (în total 1,2-3,6 litri pe zi). Dacă este necesar să îndepărtați mai mult lichid, concentrația % de soluții crește - se folosesc soluții cu 2,5%, 3,5%, 4,25% dextroză. De exemplu, la o soluție de 4,25% (schimburi de 2 litri), viteza de ultrafiltrare este de 300-500 ml/oră (7200,0 – 12000,0 ml/zi). Este recomandabil să începeți PD acută cu soluții de 2,5% și apoi să efectuați corectarea. Dacă este necesară îndepărtarea rapidă a lichidului (de exemplu, cu edem pulmonar), primele 2-3 schimburi se efectuează cu soluții de 4,25% fără expunere ( viteza maxima ultrafiltrarea se realizează în primele 15-30 de minute), adică. doar infuzie și drenaj. La fiecare schimb, se pot elimina 300 ml. lichide (adică aproximativ 1 litru pe oră). În prezența peritonitei, trebuie luată în considerare o reabsorbție mai rapidă a glucozei și o potențială reducere a UV (durata ciclului ar trebui să fie de cel puțin 30-40 de minute). La atingerea unei stări stabile, se poate folosi așa-numita PD în echilibru constant (CEPD - dializă peritoneală echilibrată continuă), când schimburile peritoneale se efectuează la fiecare 6 ore. La soluția de dializă pot fi adăugați aditivi pentru a trata tulburări specifice. Cele mai frecvent administrate sunt heparina (200-500 unitati/l), insulina (4-5 unitati/l in solutie de glucoza 1,5%, 5-7 unitati/l in solutie de glucoza 2,5%, 7-10 unitati/l in 4,5% soluție de glucoză), potasiu (3-4 mmol/l la pacienții cu hipokaliemie). O soluție pentru dializă acută poate fi preparată independent: pentru a prepara 1 litru de soluție peritoneală, trebuie să adăugați KCl-148 mg la 1 litru de H2O,

NaCI - 8120 mg, CaCI2 x 2H20 - 255 mg, MgCI2 x 6H20 - 152 mg; pentru a obține o soluție de 1,36% de 13,6 mg de glucoză, 2,3% - 23,0 mg, 3,17% - 31,7 mg, respectiv 3,86% - 38,6 mg. Pentru pacienții acut care suferă de diabet, precum și în cazul toleranței afectate la glucoză, se administrează într-un recipient de 2 litri cu o soluție de 1,5%: 4-5 unități de insulină, cu 2,5% - 5-7 unități, cu 4,25% - respectiv 7-10 unități.

^ COMPLICAȚIILE PD ACUTĂ.

• 
  Durerea și disconfortul abdominal sunt de obicei asociate cu întinderea peretelui abdominal sau cu complicațiile implantării cateterului.
• 
  Sângerare intraperitoneală - o ușoară colorare a dializatului cu sânge după implantarea cateterului este frecventă, severă este asociată cu complicații ale implantării.
• 
  Scurgerea externă de dializat apare destul de des și necesită o reducere a volumului de dializat administrat în primele 24 de ore sau chiar oprirea temporară a PD.
• 
  Tulburările de scurgere a dializatului pot fi asociate cu pareza intestinală, îndoirea cateterului sau mișcarea cateterului în cavitatea peritoneală.
• 
  Perforația intestinală este o complicație a metodei laparocentezei de implantare a cateterului; necesită îndepărtarea cateterului și laparotomia.
• 
  Complicații infecțioase: peritonită, abces la locul puncției peretelui abdominal.
• 
  Complicații pulmonare: atelectazie bazală și pneumonie (datorită creșterii presiunii intraabdominale), hidrotorax în prezența comunicării dintre cavitățile abdominale și pleurale.
• 
  Complicații cardiovasculare: hipovolemie prin ultrafiltrare excesivă, aritmie cardiacă datorată diselectrolitemiei sau creșterea presiunii intraabdominale.
• 
  Complicații metabolice: hiperglicemie, hipoglicemie (cu încetarea PD), hipernatremie (cu pierderi semnificative de lichid cu ultrafiltrat), hipokaliemie, pierdere de proteine ​​cu dializat (uneori până la 5 g/zi).

Acumularea de lichid liber în cavitatea abdominală are loc ca urmare a unei reacții inflamatorii, a afectarii fluxului limfei și a circulației sanguine din diverse motive. Această afecțiune se numește ascită (dropsy), apariția ei poate duce la dezvoltarea unor consecințe grave pentru sănătatea umană.

Lichidul acumulat în peritoneu este un habitat ideal pentru microflora patogenă, care este agentul cauzal al peritonitei, sindromului hepatorenal, herniei ombilicale, encefalopatiei hepatice și a altor patologii la fel de periculoase.

Pentru a diagnostica ascita, se folosește una dintre cele mai sigure și neinvazive, dar foarte precise metode - cercetarea folosind unde ultrasunete. Detectarea prezenței lichidului în cavitatea abdominală prin ultrasunete se realizează conform indicațiilor medicului curant, pe baza semnelor clinice existente ale procesului patologic.

Cavitatea abdominală este o zonă anatomică separată, care eliberează constant umiditate pentru a îmbunătăți alunecarea straturilor viscerale ale peritoneului. În mod normal, această efuziune este capabilă să fie absorbită dinamic și să nu se acumuleze în zone convenabile pentru el. În articolul nostru dorim să oferim informații despre cauzele rezervei anormale de lichid, diagnosticarea stării patologice pe ultrasunete și metode eficiente de tratare a acesteia.

De ce se acumulează lichidul liber în cavitatea abdominală?

Ascita se dezvoltă ca urmare a diferitelor tipuri de procese patologice în organele pelvine. Inițial, transudatul acumulat nu este de natură inflamatorie; cantitatea acestuia poate varia de la 30 ml la 10-12 litri. Cele mai frecvente motive pentru dezvoltarea sa sunt o încălcare a secreției de proteine, care asigură impermeabilitatea țesuturilor și a căilor de conducere a limfei și a sângelui circulant.

Această afecțiune poate fi cauzată de anomalii congenitale sau de dezvoltare în organism:

• ciroza;
• insuficiență cardiacă sau renală cronică;
• hipertensiune portală;
• foamete de proteine;
• limfostaza;
• leziuni tuberculoase sau maligne ale peritoneului;
• diabetul zaharat;
• lupus eritematos sistemic.

Hidropizia se dezvoltă adesea atunci când se formează formațiuni asemănătoare tumorilor în glandele mamare, ovare, organe digestive, membranele seroase ale pleurei și peritoneului. In afara de asta, lichid liber se poate acumula pe fondul complicațiilor perioadei postoperatorii, pseudomixom peritoneal (acumulare de mucus, care suferă o reorganizare în timp), distrofie amiloidă (tulburări ale metabolismului proteinelor), comă hipotiroidiană (mixedem).

Mecanismul formării hidropiziei este scurgerea lichidului în cavitatea abdominală din principalele canale limfatice, vasele de sânge și țesuturile organelor.

Semne de ascită

În stadiile incipiente ale dezvoltării acestei afecțiuni, pacienții nu au nicio plângere; acumularea de lichid liber poate fi detectată doar cu ajutorul ultrasunetelor. Simptomele vizibile apar atunci când cantitatea de transudat depășește un litru și jumătate, persoana simte:

• creșterea regiunii abdominale și a greutății corporale;
• deteriorarea sănătății generale;
• senzație de plenitudine în cavitatea abdominală;
• umflarea extremităților inferioare și a țesutului scrotal (la bărbați);
• eructarea;
• arsuri la stomac;
• greaţă;
• respiratie dificila;
• flatulență;
• tahicardie;
• proeminența nodului ombilical;
• disconfort și durere în abdomen;
• tulburări ale scaunului și urinare.

Când o cantitate mare de efuziune se acumulează în peritoneu, o persoană poate auzi o stropire caracteristică de lichid și poate simți un val.

Dacă o examinare cu ultrasunete a cavității abdominale arată excesul de umiditate existent, medicul curant trebuie să determine cu exactitate cauza principală a stării patologice. Pomparea transudatului acumulat nu este metoda eficienta tratamentul ascitei.

Pregătirea pentru ecografie și progresul acesteia

Acest studiu nu are contraindicații sau restricții; în cazuri de urgență se efectuează fără pregătirea prealabilă a pacientului. Procedura planificată necesită o vizualizare îmbunătățită a modificărilor patologice ale organelor. Se recomandă pacientului să excludă din dietă cu 3 zile înainte de studiu alimentele care conțin cantități mari de fibre și cresc formarea de gaze.

În ajunul studiului, bea un laxativ sau fă o clisma de curățare. Pentru a reduce acumularea de gaze în intestine în ziua ecografiei, trebuie să luați Mezim sau cărbune activat. Metode moderne Diagnosticarea cu ultrasunete face posibilă determinarea zonelor cele mai probabile de acumulare de lichid liber în cavitatea abdominală.

De aceea, specialiști calificați inspectează următoarele zone anatomice:

• „Etajul” superior al peritoneului, care este situat sub diafragmă. De o importanță deosebită diagnostică sunt spațiile situate sub ficat și formate din partea principală a intestinului subțire - părțile ascendente și descendente ale colonului. În mod normal, așa-numitele canale laterale nu există - peritoneul este strâns adiacent intestinului.
• Bazin mic, în care, odată cu dezvoltarea proceselor patologice, se poate acumula efuziune, care curge din canalele laterale.

Caracteristicile fizice ale umidității acumulate în peritoneu din orice motiv nu permit reflectarea undei ultrasunete; acest fenomen face ca procedura de diagnosticare să fie cât mai informativă. Prezența efuziunii în spațiile anatomice studiate creează o focalizare întunecată în mișcare pe monitorul dispozitivului. Dacă nu există lichid liber, diagnosticul durează nu mai mult de 5 minute.

Pentru a detecta excesul de umiditate, senzorul dispozitivului cu ultrasunete este deplasat de-a lungul liniilor axilare anterioare și medii de pe ambele părți ale corpului pacientului, în jos pe abdomen.

Dacă nu este posibilă detectarea unui transudat, prezența acestuia poate fi indicată prin semne indirecte:

• deplasarea anselor de colon;
• modificarea sunetului în timpul percuției (tapping) - timpanic în părțile superioare ale peritoneului, plictisitor în părțile inferioare.

Tipuri de hidrops abdominal prin ultrasunete

Clasificarea internațională a bolilor nu identifică ascita ca o boală separată - această afecțiune este o complicație a ultimelor etape ale altor procese patologice. Pe baza severității simptomelor clinice, se disting următoarele forme de ascită:

• initial – cantitatea de apa acumulata in interiorul abdomenului ajunge la 1,5 litri;
• cu cantitate moderată de lichid– se manifestă prin umflarea picioarelor, creșterea vizibilă a dimensiunii toracelui, dificultăți de respirație, arsuri la stomac, constipație, senzație de greutate în abdomen;
• masiv (volum de exudat mai mare de cinci litri) – stare periculoasă, caracterizată prin tensiune în pereții cavității abdominale, dezvoltarea insuficienței funcției sistemului cardiac și respirator și infecția transudatului.

La evaluarea bacteriologică a calității fluidului liber, care se efectuează în condiții speciale de laborator, se face distincția între hidropizie sterilă (absența microorganismelor patogene) și infectată (prezența microbilor patogeni).

Conform previziunilor de diagnosticare, există ascită, care este supusă terapiei medicamentoase și o stare patologică stabilă (reapariția acesteia sau nu este susceptibilă de tratament).

Ce se face după ce patologia este confirmată prin ecografie?

Cursul tratamentului depinde de ce boală a cauzat acumularea de exces de umiditate în peritoneu. Pentru a diagnostica cu exactitate procesul patologic, practicienii efectuează o examinare cuprinzătoare a pacientului, inclusiv:

• teste biochimice și clinice generale de sânge și urină;
• studiul markerilor de cancer și al indicatorilor metabolismului electrolitic;
• radiografia simplă a toracelui și a cavităților abdominale;
• coagulograma - evaluarea parametrilor sistemului de coagulare;
• angiografia vaselor, permițând evaluarea stării acestora;
• scanare RMN sau CT a cavității abdominale;
• hepatoscintigrafia este o tehnică modernă de studiere a ficatului cu ajutorul unei camere gamma, care permite vizualizarea organului;
• laparoscopie diagnostică cu puncție terapeutică a lichidului ascitic.

Pentru a evacua transudatul din cavitatea abdominală, se utilizează metoda laparocentezei terapeutice - se face o puncție în peretele anterior al abdomenului, prin care se îndepărtează excesul de lichid.

La pacienții cu ciroză hepatică se recomandă șuntarea portosistemică intrahepatică, a cărei tehnică presupune plasarea unui stent cu plasă metalică pentru a crea o legătură artificială între guler și venele hepatice. În cazurile severe ale bolii, este necesar transplantul de organe.

În concluzia informațiilor de mai sus, aș dori să subliniez încă o dată că acumularea de lichid liber în cavitatea abdominală este considerată o manifestare nefavorabilă a evoluției complicate a bolii de bază. Dezvoltarea ascitei poate provoca perturbarea activității funcționale a inimii și a splinei, sângerări interne, peritonită și edem cerebral.

Rata mortalității pacienților cu hidrops abdominal masiv ajunge la 50%. Măsurile de prevenire a apariției acestei stări patologice includ tratamentul în timp util al proceselor infecțioase și inflamatorii, alimentație adecvată, refuzul de a consuma alcool, exerciții fizice moderate, examinări preventive ale specialiștilor medicali și implementare strictă a recomandărilor acestora.

Relevanţă. Orice traumă chirurgicală a peritoneului este un factor de stres, iar una dintre complicațiile frecvente este procesul de aderență. O anumită influență asupra acest proces au modificări citologice în lichidul peritoneal, al căror studiu ne va permite să propunem noi abordări ale controlabilității sale nu numai în timpul operațiunilor planificate, ci și în condiții extreme.

Scopul studiului. Pentru a studia modificările citologice în lichidul peritoneal în dinamica stresului chirurgical.

Material si metode. Studiul a implicat 60 de șobolani în vârstă de 3 luni, ajungând la o greutate de 250-300 g, care au fost supuși unui traumatism chirurgical standard. Animalele experimentale au fost folosite pentru a studia compoziția celulară a lichidului peritoneal în timpul procesului de aderență. Pentru a face acest lucru, în termen de 5 zile înainte de leziunea chirurgicală și o dată la două zile timp de 30 de zile perioada postoperatorie S-a recoltat lichid peritoneal, urmat de examen citologic. La colectarea lichidului peritoneal, animalul a fost fixat preliminar într-un dispozitiv dezvoltat și patentat (Brevet RF Nr. 72405, înregistrat 20.04.2008). Recoltarea lichidului peritoneal a cuprins următoarele etape: laparolifting a peretelui abdominal anterior cu ajutorul elementelor dispozitivului propus, colectarea lichidului peritoneal cu ajutorul unui dispozitiv dezvoltat pentru puncția cavității abdominale (Brevet RF Nr. 89954, înregistrat la 12/02/09). ). Materialul pentru examinarea citologică a fost centrifugat, supernatantul a fost îndepărtat și s-au făcut frotiuri din suspensia rezultată. Frotiurile au fost colorate folosind metoda Romanowsky-Giemsa și supuse analizei citologice folosind microscopie cu lumină.

Nivelul procesului de aderență a fost studiat la 90 de șobolani. În trei (30 de animale fiecare) loturi descrise anterior, nivelul aderențelor a fost calculat în dinamica traumatismului chirurgical în zilele a 10-a, a 20-a și a 30-a (aceasta din urmă perioadă a caracterizat momentul formării finale a aderențelor peritoneale). În acest scop, după relaparotomie, s-a efectuat un examen al cavității abdominale și s-a determinat tipul morfologic al fiecărei aderențe detectate.

Nivelul procesului de adeziv a fost calculat în numere absolute folosind o formulă matematică dezvoltată și patentată anterior. Rezultatele obţinute au fost prelucrate folosind metode statistice standard.

Rezultate. O examinare citologică a lichidului peritoneal în frotiurile preparate ale tuturor grupelor experimentale a evidențiat următoarele elemente celulare: eritrocite, limfocite, leucocite, eozinofile, leucocite segmentate, monocite, mezoteliu; macrofage și celule asemănătoare fibroblastelor au fost mai puțin frecvente. Tabloul citologic al lichidului peritoneal a avut o relație clară cu volumul traumatismului chirurgical și cu tulburările funcționale ale peritoneului.

Compoziția celulară a lichidului peritoneal în lotul cu traumatism chirurgical standard a fost caracterizată prin următoarele modificări: numărul de eritrocite a fost restabilit până în a 10-a zi după traumatismul chirurgical. Leucocitele au scăzut în 3-5 zile după intervenție chirurgicală cu stabilirea unui nivel mediu normal de leucocite cu 9 zile; celulele din seria monocite-macrofage au crescut numai în zilele 8-10; s-a observat o creștere relativ mică a numărului de limfocite în primele 5-7 zile după operație.

În a 10-a zi după o leziune chirurgicală standard, USP calculat a fost de 0,31 ± 0,01 cm3; odată cu creșterea timpului, USP a avut tendința de a crește, ajungând la 0,34 ± 0,02 cm3 la 20 de zile și 30 de zile. - 0,36 ± 0,01 cm3.

Concluzii. Compoziția celulară a lichidului peritoneal este direct dependentă de volumul traumatismului chirurgical, în timp ce stabilitatea calității compoziției celulare a lichidului peritoneal este însoțită de o modificare a cantității sale în dinamica răspunsului regenerativ al peritoneului. Restabilirea naturii originale a componentei citologice a lichidului peritoneal în zilele 15-23 nu asigură stabilizarea adezogenezei, care durează până la 30 de zile.

Link bibliografic

Lichidul peritonealÎn mod normal, asigură o lubrifiere uniformă a suprafeței organelor abdominale și reduce frecarea dintre ele. Sunt transparente și absolut sterile - nu există bacterii în ele. Cantitatea minima este de 5-20 ml. Constă din apă, o cantitate minimă și oligoelemente.

Lichidul peritoneal se formează atunci când sângele este filtrat și revine înapoi prin limfă. Echilibrul de formare si reabsorbtie a lichidului peritoneal isi mentine constanta cantitatea in cavitatea abdominala.

Diverse boli duc la o creștere a volumului lichidului peritoneal, caz în care se numește ascitic.

lichid ascitic - un indicator al patologiei, incapacitatea de a menține un echilibru între formarea și reabsorbția lichidului peritoneal.

Lichidul peritoneal este normal

• cantitate - până la 50 ml
• culoare - de la transparent la galben pal
• și - valorile normale depind de nivelurile din sânge
• - același nivel ca în sânge
• celule – în cantități mici

Analiza lichidului ascitic este

mai multe tipuri de studii care vizează diagnosticarea cauzelor ascitei - acumularea excesivă de lichid în cavitatea abdominală.

Se numește procedura de colectare a lichidului ascitic pentru analiză paracenteza.

Cauzele ascitei

• presiune crescută în vasele hepatice - ciroză hepatică, insuficiență cardiacă cronică
• inflamația peritoneului ca urmare a leziunilor sale - infecție, tumori (cancer de stomac, cancer intestinal, cancer peritoneal primar, limfom), pancreatită, boli autoimune

Natura lichidului ascitic va indica tipul de proces patologic și va ajuta la alegere cea mai buna metoda tratament.

Tipuri de analize ale lichidului peritoneal și ascitic

• evaluarea externă a lichidului ascitic - cantitate, culoare, miros
• analiză biochimică - LDH, proteine ​​totale, calcul al gradientului de albumină, glucoză,
• microscopia sedimentelor - pentru a identifica celulele tumorale anormale
• colorarea sedimentului folosind metoda Gram - vă permite să vedeți bacteriile la microscop
• cultura bacteriana pe medii nutritive cu determinarea sensibilitatii la antibiotice

Tipuri de lichid ascitic

• transudat
• exudat

Transudat

Transudat apare când tensiune arterială crescutăîn vasele hepatice și scurgerile de lichid în spațiul peritoneal, precum și niveluri scăzute de proteine ​​​​albuminei din sânge, care reține în mod normal apa în interiorul vaselor.

Transudatul apare în insuficiența cardiacă cronică, sindromul nefrotic și ciroza hepatică.

Proprietățile transudatului

• lichidul ascitic este limpede sau ușor pai
• proteine ​​totale - mai puțin de 3 g/dl
• albumină - redusă, gradient mai mare de 1,1 g/dl
• Sânge gradient LDH/lichid ascitic - mai puțin de 0,6
• glucoză - egală cu nivelul din sânge
• microscopia sedimentului - un număr mic de limfocite
• greutate specifică - mai mică de 1,015

Exudat

Lichid ascitic exudativ- rezultatul afectarii peritoneului de către bacterii, neoplasme maligne, enzime (de exemplu, pancreas), ruptură a organelor abdominale (vezica biliară cu colelitiază sau chisturi pancreatice).

Proprietăți

• culoare - de la galben la verzui
• proteine ​​totale din lichidul ascitic mai mult de 3 g/dl
• albumina este crescută, gradient mai mic de 1,1 g/dl
• Gradient LDH mai mare de 0,6
• glucoză - sub 3,3 mmol/l
• creșterea numărului de globule albe, în principal în sediment
• greutate specifică - 1.015

Lichidul peritoneal în condiții normale și în boli

Parametri externi

• În mod normal, lichidul peritoneal este transparent, ușor gălbui.
• culoare galbenă - cu patologie hepatică cu niveluri crescute de bilirubină
• culoare lăptoasă - blocarea vaselor limfatice
• verzui - prezența bilei, care indică direct o ruptură a căilor biliare
• când sângele intră, lichidul ascitic devine roșu, ceea ce se întâmplă cu traumatisme și tumori
• turbiditate - când bacteriile se înmulțesc în cavitatea abdominală

Analiza biochimică a lichidului ascitic

• În mod normal, glucoza din lichidul ascitic este egală cu nivelul din sânge
• amilaza este testată numai dacă se suspectează inflamația pancreasului (parkeratita)
• markeri tumorali - pentru a determina tipul și posibila localizare primară a tumorii
• LDH - indicator al defalcării celulare

Microscopia sedimentelor

Microscopia sedimentului de lichid ascitic se face dacă se suspectează infecție sau neoplasm. În condiții normale, sedimentul este extrem de redus; conține leucocite unice (în principal limfocite) și nu există bacterii.

• neutrofilele (un subtip de leucocite) sunt crescute în cazul leziunilor bacteriene a peritoneului, iar limfocitele sunt crescute în caz de tuberculoză peritoneală
• celule anormale (forma neregulată, dimensiune mare și culoare atipică) apar atunci când tumora se răspândește în tot peritoneul

Teste pentru infecții

• Colorație Gram - sedimentul este aplicat pe o lamă de sticlă și colorat cu o colorație Gram, care permite detectarea bacteriilor și ciupercilor
• cultura bacteriana pe medii nutritive cu cresterea culturii timp de cateva zile si determinarea sensibilitatii acesteia la antibiotice
• adenozin deaminaza - proteină, crescută semnificativ în tuberculoza peritoneală

Analiza lichidului peritoneal și ascitic - normă și modificări ale bolilor a fost modificat ultima dată: 6 decembrie 2017 de către Maria Bodyan

Punga de Douglas, sau spațiul retrouterin, este un spațiu anatomic situat în partea posterioară a pelvisului femeii. Este situat între peretele posterior al uterului, colul uterin, fornixul vaginal posterior și peretele anterior al rectului. În termeni fiziologici, se spune că punga lui Douglas este liberă, adică nu conține lichid sau țesut.

Prezența urmelor de lichid în spațiul retrouterin poate indica ovulația, iar în acest caz nu există motive de îngrijorare. Un volum mai mare de lichid poate fi vizualizat în timpul ecografiei transvaginale. Este întotdeauna necesar să se determine natura secreției detectate - lichid sângeros, lichid peritoneal (ascita), puroi etc. În acest scop, se efectuează adesea o puncție diagnostică a spațiului retrouterin pentru a obține material pentru cercetare și a determina cauza probabilă. de acumulare de lichid.

Motivele prezenței lichidului în punga lui Douglas sunt de obicei boli ale organelor genitale, dar nu întotdeauna. Dacă lichidul în spațiul retrouterin apare în anumite zile ale ciclului menstrual, nu există motive de îngrijorare.

Femeile și fetele mature sexual în mod regulat - mai ales imediat după ovulație (doar după jumătatea ciclului) - au o cantitate mică de lichid liber. Cu toate acestea, dacă prezența lichidului este detectată în prima fază a ciclului sau la sfârșitul celei de-a doua și în cantități mari, atunci poate fi suspectată patologia anexelor uterine sau a cavității abdominale.

Lichidul din spațiul retrouterin provoacă

Cel mai motive comune apariția lichidului în spatele uterului sunt boli:

• ruptura unui chist ovarian;
• hidropizie a ovarului;
• endometrioza;
• ruptura unei sarcini extrauterine;
• anexită;
• cancer ovarian;
• peritonită;
• enterită;
• ciroza hepatică;
• hiperstimularea ovariană (după stimularea hormonală).

În funcție de natura lichidului din spatele uterului:

Prezența lichidului cu sânge în spatele uterului poate rezulta din:

• sângerare în cavitatea abdominală de la organele pelvine,
• ruptura sarcinii extrauterine,
• ruptura de chisturi ovariene,
• prezența focarelor de endometrioză peritoneală.

O cantitate mare de lichid de ascita (peritoneal) se poate datora:

• cancer genital feminin (ovarian, trompe uterine, cancer de col uterin),
• ciroza hepatică,
• insuficienta circulatorie.

Prezența lichidului purulent poate indica:

• inflamația pelvisului (de exemplu, anexe);
• sau cavitatea abdominală (de exemplu, peritonită, boală inflamatorie intestinală).

Boli în care există lichid liber în spațiul lui Douglas

Ruptura chistului ovarian

Un chist ovarian este un spațiu anormal din interiorul ovarului, înconjurat de un perete. Există mai multe tipuri de chisturi ovariene: simple, pline cu lichid seros, chisturi dermoide și chisturi endometriale (chisturi de ciocolată care se formează în timpul procesului de endometrioză). Uneori, un chist se poate forma la locul unui folicul nerupt în timpul ovulației - acest tip de chist tinde să fie absorbit spontan. Din păcate, se poate întâmpla și ca un chist în ovar să indice prezența cancerului. Chisturile pot provoca uneori nici un simptom și sunt descoperite întâmplător în timpul unei ecografii abdominale de rutină. Uneori, însă, prezența lor poate provoca diverse afecțiuni:

• nereguli menstruale,
• sângerare neregulată care nu este asociată cu ciclul lunar,
• durere abdominală,
• durere în zona ovariană în care se află chistul.

Se întâmplă ca chistul să se rupă, apoi femeia simte o durere severă, iar în timpul unei ecografii abdominale constată prezența lichidului în spațiul retrouterin. Tratamentul chisturilor, dacă nu dau niciun simptom, poate consta doar în observarea lor sistematică. Cu toate acestea, dacă chisturile cauzează probleme sau devin mai mari, acestea necesită îndepărtarea (fie laparoscopică, fie metoda traditionala in functie de tipul de chist).

Ruptura unei sarcini ectopice (ectopice).

Când apare sarcina ectopică? O sarcină ectopică apare atunci când ouăle fertilizate se implantează într-o altă locație decât corpul uterin. Incidența sarcinii ectopice este estimată la aproximativ 1% din toate sarcinile. Cel mai frecvent loc al sarcinii ectopice este trompele uterine. De fapt, embrionul se poate implanta aproape oriunde: în colul uterin, ovar sau cavitatea abdominală. Cea mai periculoasă pentru sănătatea și viața unei femei este sarcina abdominală sau cervicală, dar, din fericire, acestea apar foarte rar.

Care sunt simptomele unei sarcini extrauterine? În timpul unei sarcini ectopice, pot apărea scurgeri anormale și sângerări, în plus, pot apărea dureri abdominale și uneori dificultăți de defecare. Într-o situație în care o sarcină ectopică se rupe, apare dureri abdominale acute, în timp ce o examinare cu ultrasunete va evidenția lichid în punga lui Douglas. Tratamentul pentru sarcina ectopică este întotdeauna chirurgical.

Inflamația anexelor

Anexita se caracterizează prin așa-numita cale ascendentă - microbii vaginali intră în organele superioare ale sistemului reproducător feminin. Până de curând, cel mai frecvent agent patogen care provoacă inflamația anexelor a fost gonococul. În prezent, din cauza scăderii semnificative a incidenței gonoreei, bacteria nu mai este cel mai frecvent organism. Factorii etiologici ai anexitei includ și următorii agenți patogeni:

• chlamydia;
• Mycoplasma genitalis și alte micoplasme;
• coli;
• streptococi de grup B și alți streptococi;
• Gardnerella gardnerella vaginalis.

Chlamydia și gonococii au cea mai mare pondere în formarea infecției care duce la inflamarea anexelor.

Ce simptome provoacă anexita? În primul rând, pot apărea dureri în abdomenul inferior, de obicei durerea este bilaterală. În plus, poate fi prezentă dispareunia (durere în timpul actului sexual), precum și scurgeri anormale din tractul genital asociate cu inflamația colului uterin sau a vaginului. Apar sângerări anormale - sângerare intermenstruală sau sângerare menstruală foarte abundentă și febră peste 38 C. O examinare cu ultrasunete poate dezvălui prezența lichidului în spatele uterului. Tratamentul inflamației anexelor constă în utilizarea de antibiotice și terapie simptomatică.

Cancer ovarian

Acest cancer nu provoacă nici un simptom pentru o lungă perioadă de timp, prezența unor simptome precum durerea în abdomenul inferior, mărirea abdominală sau sângerarea vaginală, din păcate, indică severitatea cancerului.

Peritonită

Prezența lichidului purulent în spațiul retrouterin poate indica prezența peritonitei și necesită clarificarea diagnosticului și examinarea tractului gastrointestinal și a tractului urinar.

Simptome de lichid în spațiul Douglas

Simptomele depind de cauza acumulării de lichid. De exemplu, în cazul unei rupturi a unui chist ovarian, poate apărea durere în cavitatea abdominală, care devine periodic ascuțită și tăioasă, greață și vărsături, diaree și pierderea poftei de mâncare. Dacă o sarcină ectopică se rupe - probleme sângeroaseși sângerare din vagin, durere în abdomenul inferior, durere în ovare și uneori senzație de mișcări intestinale incomplete.

Când anexele devin inflamate, apar dureri bruște de crampe pe ambele părți ale abdomenului, intensificându-se în timpul actului sexual. Uneori iradiază în zona inghinală și coapse. Însoțită de slăbiciune, febră sau stare febrilă.

Puncție diagnostică prin fornixul vaginal posterior

Puncția spațiului retrouterin este o metodă invazivă simplă, care este deosebit de utilă pentru diagnosticarea sângerării în cavitatea abdominală a organelor pelvine și pentru detectarea unei sarcini ectopice întrerupte. Procedura se efectuează sub anestezie generală într-un cadru spitalicesc. Puncția pungii de Douglas se efectuează prin vagin folosind o seringă de 20 ml și un ac cu lungimea de min. 20 cm si diametru 1,5 mm. După introducerea speculului, medicul ginecolog introduce un ac prin fornixul vaginal posterior și apoi aspiră conținutul acestuia într-o seringă.

Uneori puncția se efectuează sub ghidare ecografică pentru a evita riscul de perforare a vaselor pelvine mari. După ce acul este îndepărtat, conținutul seringii este inspectat cu atenție. Materialul obtinut poate fi prezentat si pentru examen citologic sau bacteriologic. Detectarea fragmentelor de cheag sau a lichidului cu sânge poate indica sângerare în cavitatea abdominală din cauza unei sarcini ectopice perturbate. Această afecțiune, cu prezența simptomelor clinice, de laborator și ecografice, este o indicație pentru intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea unei sarcini ectopice întrerupte, cel mai adesea folosind metoda laparoscopică.

Lipsa conținutului obținut în timpul puncției recesului retrouterin nu exclude sângerarea în cavitatea peritoneală sau existența unei sarcini ectopice, mai ales când simptomele indică iritația peritoneului. Sângerarea poate fi minimă sau pot exista aderențe post-inflamatorii care împiedică colectarea materialului pentru examinare. Prezența lichidului cu sânge poate indica, de asemenea, endometrioză. Conținutul sângeros al cavității Douglas se poate infecta (suprainfectie), agravând starea pacientului care suferă de endometrioză. Tratamentul include aspirarea sângelui hemolizat din punga Douglas și îndepărtarea laparoscopică a endometriozei.

Examenul citologic al lichidului

Detectarea unei cantități crescute de lichid peritoneal poate fi un motiv suficient pentru menținerea activității oncologice. Lichidul de ascită colectat în timpul puncției cavității retrouterine trebuie trimis pentru examinare citologică pentru a confirma sau exclude o tumoră. Detectarea prezenței celulelor canceroase în lichidul abdominal oferă informații prețioase medicului, deoarece poate indica apariția unei malignități primare a organelor genitale feminine.

La femeile care au avut anterior cancer și au suferit o intervenție chirurgicală, acest simptom poate indica că cancerul a revenit. De obicei, prezența celulelor tumorale în lichidul peritoneal este asociată cu o răspândire mai mare a cancerului ginecologic, care este un factor de prognostic nefavorabil la acești pacienți. Trebuie remarcat faptul că examinarea citologică a lichidului din cavitatea peritoneală este doar o metodă auxiliară în identificarea tumorilor maligne ale ovarului, trompelor uterine și colului uterin.

Examenul citologic al sedimentului lichid poate dezvălui și un număr crescut de celule inflamatorii, care apar în diferite inflamații ale organelor pelvine. În cele din urmă, cantitățile crescute de lichid peritoneal rezultă din alte boli, cum ar fi ciroza hepatică sau insuficiența circulatorie.

Când ar trebui să vedeți un medic?

Pacienții trebuie să consulte imediat un medic dacă apar următoarele simptome în plus față de creșterea lichidului în cavitatea Douglas:

• durere abdominală,
• actul sexual dureros
• sângerare din tractul genital care nu este asociată cu menstruația, sângerare de contact,
• greață, vărsături,
• creșterea rapidă a circumferinței abdominale,
• febră, frisoane,
• pierdere în greutate.

Tratament

Tratamentul depinde de cauza lichidului în spațiul retrouterin. De exemplu, dacă un chist ovarian se rupe, este de obicei necesară o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea chistului. Dacă o sarcină ectopică se rupe, aceasta trebuie îndepărtată laparoscopic.